БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
В международном документе «Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (GINA, 2007) представлено следующее рабочее определение бронхиальной астмы:
Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы.
Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно ночью и ранним утром.
Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.
В основе развития симптомов бронхиальной астмы лежат: спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистого слоя бронхов, выработка повышенного количества густой, вязкой мокроты. Эти изменения приводят к функциональным нарушениям дыхания: ухудшению бронхиальной проходимости бронхов.
Факторы риска развития бронхиальной астмы:
- семейный анамнез атопии,
- высокий уровень сывороточного IgЕ,
- малый или чрезмерный вес при рождении,
- недоношенность,
- курение матери во время беременности,
- аллергены помещений ( домашний клещ, тараканы, грибы, кошки, собаки) ,
- внешние аллергены (пыльца, грибы, профессиональные аллергены),
- загрязнение воздуха,
- респираторные инфекции,
- ожирение.
Факторы, которые провоцируют обострения бронхиальной астмы:
- домашние и внешние аллергены,
- поллютанты помещений и аэрополлютанты,
- респираторные инфекции,
-физическая нагрузка и гипервентиляция,
- изменение погодных условий,
- двуокись серы,
- пища, пищевые добавки, лекарства.
Диагностика бронхиальной астмы основывается прежде всего на правильной интерпретации ключевых симптомов: появления у больного эпизодов свистящих хрипов в грудной клетке, появления дыхательного дискомфорта, одышки, наличие приступообразного кашля со светлой, вязкой мокротой, особенно по ночам. Все реже встречается классический приступ бронхиальной астмы с периодом предвестников (чихание, насморк), собственно приступом удушья с затрудненным выдохом и хрипами и периодом разрешения (облегчение дыхания, отхождение мокроты).
Физикальное обследование. Выслушивание у больного свистящих хрипов указывает на обструкцию дыхательных путей, связанную с бронхиальной астмой. Однако свистящее дыхание может отмечаться и при ряде других заболеваний. Отсутствие свистящих хрипов отмечается у больных с легкой астмой вне обострения и при адекватном лечении бронхиальной астмы.
Исследование функции легких. Спирографическое исследование функции внешнего дыхания позволяет оценить тяжесть обструктивных нарушений. Использование пикфлоуметра с целью мониторинга пиковой скорости выдоха является полезным в первичной диагностике бронхиальной астмы и оценке эффективности лечения.
Существует традиционное представление (положение), что хронический, упорный, ночной кашель может являться проявлением кашлевого варианта бронхиальной астмы (КВБА). Кашель может быть достаточно настойчивым и у больных с классической астмой. Кашель может являться как предиктором, так и индикатором бронхиальной астмы. Следует понимать чрезвычайно запутанный клубок взаимоотношений различных синдромов у больных бронхиальной астмой: гиперреактивность бронхов, хронический кашель, атопический кашель, аллергический ринит, трахеобронхиальная дискинезия, дисфункция вокальных хорд, воздействия лекарственных форм (порошковые ингаляторы, пропелленты), психогенные особенности, гипервентиляция, коморбидные состояния (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, метаболический синдром, гипертоническая болезнь). Эти синдромы могут встретиться у одного больного.
Лечение бронхиальной астмы включает установление партнерских отношений между пациентом и врачом, контроль окружающей среды, гипоаллергенная диета, немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.
Решающим в адекватной терапии бронхиальной астмы, является рациональное применение медикаментозных препаратов, которые подразделяются на два класса: средства базисной терапии и симптоматические средства.
Базисные препараты (позволяют установить длительный контроль над заболеванием).
Ингаляционные глюкокортикостероиды: беклометазон, будесонид, флутиказон. Это наиболее эффективные препараты для контроля бронхиальной астмы. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) при педантичном применении уменьшают воспаление в бронхах, бронхиальную гиперреактивность и тем самым устраняют симптомы и уменьшают частоту обострений астмы.
Важным для достижения конечных целей лечения ИГКС является правильная ингаляционная техника, использование современных средств доставки препарата в дыхательные пути, применение спейсеров.
Антилейкотриеновые препараты: монтелукаст, зафирулкаст. Применяются перорально. Препараты уменьшают активность воспаления путем ингибирования лейкотриенов. Относятся к препаратам второй линии для лечения взрослых с легкой персистирующей астмой и аспириновой астмой. Эффективны при аллергическом рините.
Длительно действующие ингаляционные селективные бета-2-агонисты: сальметерол, формотерол. Действие формотерола начинается через 1-3 минуты после ингаляции и длится 12 часов. Быстрое начало бронхолитического действия является одним из достоинств препарата. Сальматерол в последние годы применяется только в комбинации с ИГКС.
В настоящее время начинается внедрение бета-2-адреномиметиков 24 часового действия, одним из представителей которых является индакатерол. Комбинированные препараты для ингаляционного введения, содержащие в своем составе ингаляционные глюкокортикостероиды и длительно действующие ингаляционные селективные бета-2-агонисты. Это так называемые двухкомпонентные системы: будесонид+формотерол, флутиказон+сальметерол, беклометазон+формотерол. Применение комбинированных препаратов позволяет снизить дозу применяемях ИГКС, существенно улучшить функцию легких, снизить число ночных приступов и уменьшить потребность в препаратах неотложной терапии. Комбинированные препараты в настоящее время занимаю центральное место в лечении бронхиальной астмы.
Антитела к иммуноглобулину Е: омализумаб. Лечение гуманизированными моноклональными анти-IgE-антителами показанобольным с повышенным уровнем IgE в сыворотке крови, стероидозависимой бронхиальной астмой.
Системные глюкокортикостероиды: преднизолон, полькортолон. Пероральные глюкокортикостероиды используются при лечении тяжелой, неконтролируемой бронхиальной астмы. Длительное применение этих препаратов вызывает риск развития нежелательных эффектов, к которым относят остеопороз, сахарный диабет, ожирение, артериальную гипертонию, катаракту, стрии.
Ингаляционные бета-2-агонисты быстрого действия: сальбутамол, тербуталин, фенотерол. Являются препаратами скорой помощи и используются для купирования приступа бронхиальной астмы, для предотвращения бронхоспазма при астме физического усилия.
