ПНЕВМОНИЯ
Пневмония является широко распространенным и потенциально серьезным заболеванием, связанным с высоким уровнем заболеваемости, смертностью и экономическим бременем. Пневмония была и остается актуальной, мультидисциплинарной проблемой медицины. Сохраняется высокий процент гипо- и гипердиагностики. Смертность превышает 12% и в последние два года отмечается ее увеличение. Академик А.Г. Чучалин подчеркивает, что в настоящее время следует изменить отношение к пневмониям, для пневмоний необходимо внедрять концепцию острого коронарного синдрома и концепцию острого респираторного инфекционного синдрома. Прогресс в отношении пневмоний за последние 20 лет за счет: совершенствования исследования газообменной функции легких, исследования крови на стерильность у больных, находящихся в БИТ, раннего назначение антибактериальных лекарственных средств, иммунизации населения против гриппа и пневмококка [1,2,3].
Понимание пневмонии, как одного из наиболее частых острых инфекционных заболеваний легких, имеет давнюю историю. Еще в известной книге "О внутренних страданиях", de affectionibus internis, которую современные ученые относят единогласно к книдской школе отмечены возможные заболевания грудной клетки, включая и пневмонию. Там говорится, что пневмония возникает чаще всего от следующих причин: когда легкое притянет к себе кровь или соленую слизь и их обратно не выделит, но эти жидкости в нем будут сжаты и сгущены, то от этого происходят обыкновенно опухоли и нагноения в легком. Больной испытывает следующие симптомы: в начале и во всю болезнь - острый и сухой кашель; нападает дрожь, лихорадка, боль в груди и спине, иногда в боку, и появляется сильная одышка. В этом состоянии больной остается в течение четырнадцати дней, часто даже больше; потом гной прорывается, и отхаркиванье становится обильным.
Основные вехи в истории изучения пневмонии включают учения Гиппократа, который воспринимал воспаление легких как динамичный процесс, заболевание целого организма.
Р. Лаэннек (1781 — 1826) отграничил воспаление легких от плеврита и указал на связь между этими явлениями и известными патологоанатомическими данными. Он разработал патологическую анатомию пневмонии и методы, с помощью которых эти патологоанатомические изменения могли быть прослежены.
Еще до открытия пневмококка С.П. Боткин относил крупозную пневмонию к ин-фекционным заболеваниям. Он скрупулезно проанализировал течение заболевания в различных группах пациентов и показал клинические особенности пневмоний у пожилых, при «брайтовой болезни», у алкоголиков. И уже тогда показал необходимость персонифицированной терапии больных. В своих клинических лекциях он пишет: «У старика, например, она в некоторых случаях дает до такой степени ничтожную реакцию, что вовсе не бросается в глаза, у вас при первом взгляде не возникает даже подозрения, с чем вы имеете дело, и вы ее легко можете просмотреть без внимательного и всестороннего исследования. Такой больной не усилит дыхательных движений, не участит пульса; температура у него повышена незначительно, он не жалуется на боль, обыкновенно лежит в полусознательном состоянии; вас поражает только его слабость. В таких случаях пневмонию надо искать. Напротив, у молодого субъекта она сама о себе заявляет. Здесь явления бурные: температура сильно повышена, лицо красное, дыхание поверхностное и частое. Сильная боль вызывает даже невольные крики, постоянный кашель, - словом, резко выражены симптомы недостатка кислорода; пульс за 100 в минуту; больной мечется в постели. При вскрытии в обоих случаях вы можете не найти никакой разницы в местном процессе» [4].
Е.М. Тареев [5] в середине 20 века выделял различные клинические варианты пневмоний. Ареактивная, или астеническая, пневмония наблюдается у ослабленных сердечных, почечных (особенно при тихой уремии), печеночных (с циррозом), раковых больных, у лиц, страдающих гемиплегией, психически больных, в старческом возрасте (в противоположность бурно текущей реактивной, или стенической, пневмонии у крепких молодых субъектов). Начало заболевания мало заметное, без обычных жалоб, преобладает резкая слабость, глубокая прострация, полное отсутствие аппетита, рвоты, поносы, бред, судороги; учащенное дыхание, невысокая лихорадка при отсутствии озноба, болей в груди, одышки, кашля, выделения мокроты. Локализация пневмонии часто верхушечная или центральная. Токсическая пневмония характеризуется значительным отравлением, подавлением центральной нервной системы токсинами (полисахаридами) пневмококка с явлениями пареза сосудов, кишечника, подавлением лейкоцитарной реакции, токсическим гепатитом. Развивается адинамия, кишечный метеоризм, тахикардия (120—125 в мин.), низкое венозное (близкое нулю) и артериальное давление, желтушность, олигурия, подергивание сухожилий (subsultus tendinum). Мокрота зеленоватая (желтушная), жидкая. Внезапное прекращение кашля- признак неблагоприятный, предвещающий полное истощение сил, паралич бронхов, ступор и кому. При тяжелой токсемии может наступить внезапная смерть в стадии серого опеченения или уже после падения температуры, чаще на 4—11-й день болезни, под влиянием, например, сильного физического напряжения - при попытке встать, натуживании при дефекации и т.д. Нередки септические осложнения. Абортивная (обрывная), или эфемерная (однодневная), пневмония при типичном начале с выраженной клинической картиной, часто сопровождающаяся герпетической высыпью, обрывается самопроизвольно на 2-3-й день, повидимому, в результате обратного развития процесса после стадии прилива еще до развития опеченения. Центральная пневмония отличается прикорневой инфильтрацией, не охватывающей доли полностью, прогностически более благоприятна. Типичное начало- с ознобом, одышкой, раздуванием крыльев носа, герпетической высыпью, лейкоцитозом; однако отсутствует боль в боку, приглушение перкуторного звука, бронхиальное дыхание; кашель выражен мало, мокрота долгое время не выделяется; иногда лишь после кризиса появляется шум трения плевры или скудная крепитация. В первые дни болезни диагноз устанавливается рентгенологическим исследованием (впрочем, гепатизация выявляется не всегда четко), а также обнаружением в мокроте и крови пневмококка В. Верхушечная пневмония, обычно наблюдаемая у детей и стариков, часто протекает с поражением нервной системы, бредовым состоянием и гиперпирексией, гиперемией щек и мидриазом на стороне пневмонии (чаще справа) вследствие раздражения шейного симпатического нерва. Боль в боку и кашель мало выражены.
В настоящее время пневмонии определяют как группу различных по этиологии, патогенезу и морфологии) локализованных острых инфекционно-воспалительных процессов в легких с преимущественным вовлечением паренхимы (респираторных отделов) и формированием внутриальвеолярной воспалительной экссудации. Обязательный субстрат пневмонии - паренхиматозный компонент, рентгенологически определяемый как инфильтрат [6].
Список потенциальных микробиологических возбудителей в пневмонии состоит из бактерий, вирусов, грибов, и protozoa. Самый частый микробиологический агент внебольничной пневмонии - Streptococcus рneumonia, которая составляет приблизительно половину всех случаев пневмонии. Другие агенты: Haemophilus influenzae (палочка Пфайфера), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, грамм отрицательные бактерии, и респираторные вирусы. В 20-30% случаев возбудитель пневмонии так и не устанавливается. У молодых людей пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет — ассоциациями возбудителей, представленными обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний варьирует от 5 до 50% [7,8,9].
«Золотой стандарт» верификации внебольничной пневмонии. Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного: изменений при рентгенологическом исследовании - инфильтрация легочной ткани и минимум двух клинических признаков:
1. Лихорадка в начале заболевания свыше 3 суток
2. Кашель с мокротой
3. Клинические признаки легочного инфильтрата (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука)
4. Лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)
В настоящее время активно изучается клиническая значимость биомаркеров пневмоний, среди которых наиболее изученными и внедренными в практику являются СРБ и прокальцитонин. Диагноз пневмонии принято считать вероятным при показателях СРБ > 100мг/л, а при значениях СРБ ( < 20 мг/л) делает данный диагноз маловероятным. К биомаркерам тяжелой пневмонии относят: проадреномедуллин, Д-димер, мозговой натрийуретичесий пептид, копептин, про-эндотелин 1, лейкоциты, кортизол, воспалительные цитокины ( IL-6, TNF-a), тромбин-антитромбин комплекс, фибриноген. Начинают активно внедряться высокоспецифичные методы экспресс-диагностики пневмококковой инфекции – Binax и уринарный тест на антиген S. pneumoniaе. [10,11,12].
Коморбидность и полиморбидность. Различные сопутствующие заболевания относят к факторам писка развития пневмонии. Это заболевания системы дыхания: бронхиальная астма, бронхоэктазы, ХОБЛ, врожденные дефекты цилиарной активности, уменьшение ОФВ1, предшествующие респираторные инфекции. Актуальными являются заболевания желудочно-кишечного тракта: ГЭРБ, трахеопищеводные свищи, дивертикулы и стриктуры пищевод, лечение ингибиторами протонной помпы; тяжелые неврологические расстройства: инсульт, деменция, миастения, боковой амиотрофический склероз; онкопатология и иммунная система: рак, ВИЧ/СПИД, - недоедание/сниженный вес, врожденные иммунные дефекты, нейтропения. Сопутствующие тяжелые хронические заболевания и их декомпенсация: хроническая почечная недостаточность, хроническая печеночная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, ревматоидный артрит. К экологическим и поведенческим факторам относят частый контакт с детьми, холодный климат/зимний сезон, алкоголизм, курение, предшествующую антибиотикотерапию и использование ингаляционных глюкокортикостероидов [13,14,15].
Пневмония тяжелого течения — особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса либо септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. В развитии пневмонии тяжелого течения имеют значение преморбидное состояние пациента, особенности возбудителя, условия развития заболевания, своевременность и правильность установления диагноза и назначение адекватного лечения. Наиболее тяжелое течение с летальным исходом развивается при грамотрицательной флоре (до 50%), P.aeruginosa (70-80%). Диагностические исследования при тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП) направлены на подтверждение диагноза пневмонии, установление этиологии, оценку прогноза, выявление обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний, определение показаний для госпитализации в ОРИТ и потребности в респираторной поддержке/назначении вазопрессоров [16].
Для оценки прогноза риска неблагоприятного исхода при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности к классу риска V по индексу тяжести пневмонии PSI/шкале PORT. В 2008 году Charles P.G.P c соавт. для того чтобы упорядочить программы интенсивной вентиляции и вазопрессорной поддержки разработали новую шкалу SMART-COP. SMART-COP эта английская аббревиатура обозначает следующие значения: систолическое артериальное давление, мультилобарные изменения на рентгенограмме, альбумин, число дыыханий, тахикардя, нарушение сознания, уровень оксигенации, рН артериальной крови [17].
Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные лекарственные средства и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты; рекомендуется ранняя иммобилизация и ранний перевод пациентов на энтеральное питание.
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония - заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме свежих очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар. Нозокомиальная пневмония занимает 2- е место среди всех нозокомиальных инфекций (13–18 %) и является самой частой инфекцией (? 45 %) в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Факторы риска включают характер медицинских мероприятий и статус пациента. Статус пациента: возраст, курение, заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс синдром, грипп), прочие заболевания (сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм и пр.), недостаточное питание, кома, травмы головы, другие нейрохирургические состояния, политравма, ожоги, метаболический ацидоз, любой очаг инфекции в организме, являющийся потенциальным, источником гематогенного распространения, плохая гигиена полости рта. Связанные с медицинскими манипуляциями: длительная госпитализация, горизонтальное положение пациента на спине, интубация трахеи, повторные интубации, трахеостомия, искусственная вентиляция легких, медикаментозная терапия (седативные лекарственные средства, миорелаксанты, антациды, Н2блокаторы, глюкокортикоиды, цитостатики и другая иммуносупрессивная терапия), длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах грудной клетки и брюшной полости), фибробронхоскопия, наличие желудочного зонда и питание через него, энтеральное питание, использование венозных катетеров, перекрестное инфицирование [18,19,20].
Аспирационная пневмония. Факторы риска колонизации грамотрицательными микроорганизмами: кома, снижение питательного статуса, интубация трахеи, оперативное вмешательство, сахарный диабет, почечная недостаточность, хронические легочные заболевания, курение, предшествующее использование антибиотиков, длительная госпитализация. Характерные клинические особенности аспирационной пневмонии: постепенное начало, документированная аспирация или факторы, предрасполагающие к развитию аспирации, отсутствие ознобов, зловонный запах мокроты, локализация пневмонии в зависимых сегментах, некротизирующая пневмония, абсцесс, эмпиема, наличие газа над экссудатом в плевральной полости, красная флюоресценция мокроты или плевральной жидкости в ультрафиолетовом свете (инфекция, вызванная Porphyromonas), отсутствие роста микроорганизмов в аэробных условиях [21,22].
Пневмония у алкоголиков. Samokhvalov A.V., Irving H.M., Rehm J. [23], представляя системный обзор и метаанализ взаиимоотношений употребления алкоголя и пневмоний, показали что риск развития пневмоний у употребляющих алкоголь повышается в восемь раз и имеет зависимость от дозы алкоголя. Этиологические факторы: чаще грамотрицательная и анаэробная флора. У запойных пьяниц пневмония может протекать под видом психотического криза (белая горячка—delirium tremens). В целом хронический алкоголизм маскирует развитие пневмонии и появление ее осложнений. При данном варианте пневмонии часто развиваются осложнения: деструкция, экссудативный плеврит, затяжное течение. Пневмония - одна из главных причин смерти при алкогольном делирии [24].
Пневмония и ожирение. В последние годы повысилось внимание в проблеме взаимоотношений ожирения, метаболического синдрома, сахарного диабета и пневмоний. Причем многие вопросы влияния ожирение и нарушений метаболизма на течение пневмоний имеют недостаточное понимание и явно недооцениваются. Ожирение как фактор риска тяжелого течения пневмонии связано с иммуносупрессией Т- и В-лимфоцитов, поэтому и предполагается повышенная восприимчивость пациентов к вирусным заболеваниям. Существуют противоречивые данные относительно того считать ли ожирение фактором риска развития как домашних, так и госпитальных пневмоний. Сложным является понимание влияния ожирения на течение респираторных инфекций в блоках интенсивной терапии и пневмоний в послеоперационном периоде. Особенности течения пневмоний и лиц с ожирением наиболее наглядно проявились в период пандемии гриппа А/H1N1 swl-2009 (т.е. swine-like) 2009 -2010 годы. Многими исследователями было установлено, что у лиц с ожирением отмечается более тяжелое течение грипп ассоциированных пневмоний с развитием тяжелой дыхательной недостаточности, респираторного дистресс синдрома, высокого риска стрессовых язв, инфекционно-токсического шока. Ожирение рассматривалось как предиктор неблагоприятного исхода смертности от пневмонии [25,26 ].
Пневмонии у пожилых. Инфекционная патология – одна из главных причин заболеваемости и летальности среди пожилых пациентов. У них диагностировать и лечить инфекции особенно трудно: они зачастую протекают атипично и по причине многочисленных коморбидных состояний. Еще Вильям Ослер (William Osler) указывал «пневмония - ... друг стариков». Клинические проявления пневмоний у пожилых складываются из легочной и внелегочной симптоматики. Такие классические признаки как притупление перкуторного звука, крепитация не всегда отчетливо выражены, а в ряде случаев отсутствуют, снижается температурная реакция. Кашель, чаще малопродуктивный, у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса может отсутствовать. Характерным признаком пневмонии является одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) ее проявлениеем. Внелегочная симптоматика: снижение температурной реакции, нарушения ЦНС (заторможенность, апатия, сонливость, спутанность сознания, возбуждение), изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, нарушения ритма, декомпенсация) [27,28,29,30].
Особенности течения вирусных пневмоний. Вирусы составляют значительную часть респираторных заболеваний, включая пневмонию.. В настоящее время, вирус гриппа A Н3N2 и респираторно-синцитиальный вирус наиболее часто идентифицируется у людей с вирусной пневмонией. Использование в качестве диагностических тестов, методов полимеразной цепной реакции позволяет выявлять и другие возбудители: вирус парагриппа, риновирусы, аденовирусы, коронавирусы, метапневмовирус. Вирус гриппа должен рассматриваться как причина пневмонии в зимние месяцы, особенно в периоды их пиковой активности. Лабораторное подтверждение гриппозной инфекции рекомендуется для всех случаев, связанных с тяжелым течением заболевания. Пациенты с высоким лихорадкой, миалгией, сухим кашлем указывают на возможную гриппозную инфекцию и должны обязательно применять при лечении противогриппозные препараты ( ингибиторы нейроаминиданазы). Респираторно-синцитиальная вирусная пневмония также может быть заподозрена у больных с насморком, свистящим дыханием, субфебрильной температурой, и очаговыми инфильтратами, особенно если имеются отрицательные результаты экспресс-тестирования на грипп. Вирус-бактериальные пневмонии ассоциируются с худшим прогнозом [31,32,33,34].
Лечение пневмоний включает обязательное применение антибиотиков. Однако, программы оптимальной эмпирической антибактериальной терапии остаются наиболее обсуждаемыми. Существует несколько схем антибактериальной терапии, включающих применение ?-лактамов или макролидов или фторхинолонов в режиме монотерапии либо в комбинации. Сочетание антибактериальной терапии обеспечивает лучший исход по сравнению с монотерапией и должно применяться у следующих групп больных: амбулаторные больные с сопутствующими заболеваниями и предыдущей антибактериальной терапии, пациенты в домах сестринского ухода, госпитализированные пациентов с пневмонией тяжелого течения, при явлениях инфекционно-токсичнского шока, при необходимость проведения ИВЛ. Лучший прогноз при комбинированной терапии, включающей макролидный антибиотик, объясняется возможным атипичным возбудителем, полимикробной этиологией пневмонии или резистентным Streptococcus pneumoniae. Это объясняют противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами макролидов [35,36,37].
Потенциальная неантибактериальная терапия пневмоний включает применение противовоспалительных препаратов (кортикостероиды, статины, активатор протеина С, аспирин), иммуномодуляторов (статины, гепарин, иммуноглобулины, антикоагулянты и антитрмботические (гепарин, активатор протеина С, статины), улучшение легочного клиренса (муколитики, физиотерапия) [11].
Применение глюкокортикоидов при приобретенной пневмонии остается дискуссионной проблемой. Указывают две точки зрения: 1-я- глюкокортикоиды положительно влияют на течение пневмонии, 2-я- они могут быть причиной гнойно-септических осложнений и активизировать туберкулезный процесс. Обоснованием для применения глюкокортикоидов является их влияние на воспалительный каскад, контроль системной воспалительной реакции при тяжелом течении пневмоний и снижение риска развития острого респираторного дистресс-синдрома [38,39].
Для вторичной профилактики внебольничных пневмоний рекомендуется использование пневмококковых (23-валентная полисахаридная и 13-валентная конъюгированная) и гриппозных вакцин. Использование пневмококковых вакцин рекомендуется группам лиц с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций: возраст > 65 лет; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями печени, хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией; пациенты с иммунодефицитом, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, курильщики [40].
1. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины ХХ? века. Пульмонология. 2015; (2): 133-142.
2. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin. Infect. Dis. 2007; 44 (2): 27.
3. Wunderink R.G., Waterer G.W. Community-Acquired Pneumonia. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 543-551.
4. Боткин С.П. Клинические лекции. М.: Медгиз. 1950; 424.
5. Тареев Е.М. «Внутренние болезни». 1951 г. Москва, МЕДГИЗ.
6. Cинопальников А.И. Определение, классификация и эпидемиология внебольничной пневмонии. В кн.: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Под ред. А.Г.Чучалина, А.И. Синопальникова - М.: Издательство «Атмосфера». 2005; 7-14.
7. Ruiz M., Ewig S., Marcos M.A. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity and severity. Am. J. Respir. Crit. Care Med.1999; 160: 397-405.
8. Musher D.M. Can an etiologic agent be indentified in adults who are hospitalized for community-acquired pneumonia: results of a one-year study. J. Infect. 2013; 67: 11–18.
9. Johansson N. Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiolo-gical yield with new diagnostic methods. Clin. Infect. Dis. 2010; 50: 202-209.
10. Huijskens E.G. The value signs and symptoms in differentiating between bacterial, viral and mixed aetiology in patients with community-acquired pneumonia. J. Med. Microbiol. 2014; 63: 441-452.
11. Community-Acquired Pneumonia. European Respiratory Society Monograph. 2011;
12. Templeton K.E. Improved diagnosis of the etiology of community-acquuired pneumonia with real-time polymerase chain reaction. Clin. Infect. Dis. 2005; 41: 345–351.
13. Cilloniz C., Polverino E., Ewig S., Aliberti S. Impact of age and comorbidity on cause and outcome in community-acquired pneumonia. Chest. 2013; 144(3): 999-1007.
14. Torres A., Blasi F., Dartois N., Akova M. Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease. Thorax. 2015; 70(10): 984-9.
15. American Thoracic Society/Infectious Disease Society of America Guidelines of the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2005; 171: 388-416.
16. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В. Российское респираторное общество (РРО) Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014; (4): 13-48.
17. Charles P. G. P., Wolfe R., Whitby M. et. al. SMART-COP: A Tool for Predicting the Need for Intensive Respiratory or Vasopressor Support in Community-Acquired Pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2008; 47(3): 375-384.
18. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Яковлев С.В., Стецюк О.У., Решедько Г.К. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей.
19. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163:1730-54.
20. Jain S. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. adults. NEJM. 2015; 373: 415-422.
21. Prather A.D., Smith T.R., Poletto D.M., Tavora F., Chung J.H. Aspiration-related lung diseases. J. Thorac. Imaging. 2014; 29(5): 304-9.
22. Hu X., Lee J.S., Pianosi P.T., Ryu J.H. Aspiration-related pulmonary syndromes. Chest. 2015;147(3): 815-23.
23. Samokhvalov A.V., Irving H.M., Rehm J. Alcohol consumption as a risk factor for pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Epidemiol. Infect. 2010; 138(12): 1789-95.
24. Bhatty M., Pruett S.B., Swiatlo E., Nanduri B. Alcohol abuse and Streptococcus pneumoniae infections: consideration of virulence factors and impaired immune responses.Alcohol. 2011; 45(6): 523-39.
25. Murugan A.T., Sharma G. Obesity and respiratory diseases. Chron. Resp.Dis. 2008; 5: 233–242.
26. Kornum J.B., Norgaard M., Dethlefsen C. Obesity and risk of subsequent hospitalisation with pneumonia. Eur. Respir. J. 2010; 36: 1330–1336.
27. Бобылев А.А., Рачина С.А., Авдеев С.Н., Козлов Р.С., Дехнич Н.Н. Внебольничная пневмония у пациентов пожилого и старческого возраста. Пульмонология. 2015; (3): 261-276.
28. Welte T. Community-acquired pneumonia: a disease of the elderly [in German]. Z Gerontol Geriatr. 2011; 44(4): 221-228.
29. Marrie T.J. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clin. Infect. Dis. 2000; 31(4): 1066-1078.
30. CAPNETZ study group. Nursing-home-acquired pneumonia in Germany: an 8-year prospective multicentre study. Thorax. 2012; 67(2): 132-138.
31. Falsey A.R., Walsh E.E. Viral pneumonia in older adults. Clin. Infect. Dis. 2006; 42(4): 518-24.
32. Marcos M.A., Esperatti M., Torres A. Viral pneumonia. Curr. Opin. Infect. Dis. 2009; 22(2): 143-7.
33. Ruuskanen O., Lahti E., Jennings L.C., Murdoch D.R. Viral pneumonia. Lancet. 2011; 377(9773): 1264-75.
34. Andrew T.P. What is the Role of Respiratory Viruses in Community Acquired Pneumonia; What is the Best Therapy for Influenza and Other Viral Causes of CAP? Infect. Dis. Clin. North. Am. 2013; 27(1): 157–175.
35. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С.. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин. Микроб. Антимикроб. Химиотер. 2005; 7: 4-31.
36. Mehta К.С., Dargad R.R., Borade D.M. Antibiotic Resistance in Common Infectious Diseases: Role of Antibiotic. Combination Therapy. J. Clin. Diagn. Res. 2014; 8 (6): 05–08.
37. Nie W., Li B., Xiu Q. ?-Lactam/macrolide dual therapy versus ?-lactam monotherapy for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. Antimicrob. Chemother. 2014; 69 (6): 1441-6.
38. Cheng M., Pan Z.Y., Yang J., Gao Y.D. Corticosteroid therapy for severe community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Respir.Care. 2014; 59(4): 557-63.
39. Waterer G. Systemic corticosteroids and community-acquired pneumonia-cautious optimism or wishful thinking? J. Thorac. Dis. 2015; 7(12): 622-4.
40. Mirsaeidi M., Ebrahimi G., Allen M.B., Aliberti S. Pneumococcal vaccine and patients with pulmonary diseases. Am. J. Med. 2014; 127(9): 886-8.
