ЛЕГОЧНАЯ (ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ) РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ХОБЛ
Одно из главных мест в лечении больных ХОБЛ занимает медицинская легочная (пульмональная) реабилитация. Согласно современным представлениям реабилитация является неотъемлемой частью лечебно-диагностического процесса. Все больные отмечают повышение переносимости физических нагрузок, уменьшение одышки и утомляемости (GOLD, 2008).
Эксперты Американского Торакального общества приводят следующее определение легочной реабилитации: пульмональная реабилитация это мультидисциплинарная программа помощи пациентам с хроническими легочными заболеваниями, которая индивидуально разработана для оптимизации физической и социальной адаптации [9].
Согласно определению Европейского респираторного общества, легочная реабилитация является процессом, систематически использующим научно обоснованные методы диагностики и терапии, направленные на достижение оптимального функционального состояния и качества жизни больного, страдающего от хронического заболевания легких [14].
Таблица 1.2.1
Принципы легочной реабилитации:
Программы легочной реабилитации назначаются при любой стадии ХОБЛ [6,8,11]. Объем используемых методов лечения зависит от степени тяжести, фазы болезни, осложнений со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем, сопутствующих заболеваний. Легочная реабилитация должна применяться в условиях стационара, при лечении больных в амбулаторных условиях, при санаторно-курортном лечении [5, 7]. Мультидисциплинарный подход легочной реабилитации позволяет врачам многих специальностей (пульмонологам, врачам лечебной физкультуры, физиотерапевтам, медицинским сестрам) контролировать состояние больных и на практике использовать различные виды помощи больному: фармакотерапия, изменение модели дыхания, физические тренировки, психосоциальная поддержка, рациональное питание, образовательные программы [4, 8, 12]. Развитие тяжелой дыхательной недостаточности требует проведения пролонгиро-ванной оксигенотерапии. При выраженной эмфиземе легких возможна хирургическая редукция легких.
Главными целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и повышение физического и эмоционального участия в ежедневной жизни. Для достижения этого легочная реабилитация занимается рядом проблем, которые не имеют непосредственного отношения к легким и не могут быть разрешены с помощью медикаментозной терапии. Такими проблемами, которые характерны особенно для больных на стадии II (среднетяжелая ХОБЛ), стадии III (тяже-лая ХОБЛ) и стадии IV (крайне тяжелая ХОБЛ), являются физическая детренированность, относительная социальная изоляция, нарушение настроения (особенно депрессия), потеря мышечной массы и снижение веса. Эти проблемы комплексно взаимосвязаны, и улучшение любого из этих связанных друг с другом процессов может разорвать «порочный круг» при ХОБЛ – в результате позитивные изменения, затронут все аспекты болезни [6].
Основные компоненты легочной реабилитации включают образование больных, психосоциальную поддержку, общие физические тренировки, и селективный мышечный тренинг, методы физиотерапии, рациональное питание [2, 4, 11].
Таблица 1.2.2
Таблица 1.2.3
Образование пациентов является важным звеном реабилитации ХОБЛ. В 1997 году рабочая группа ВОЗ разработала программу терапевтического обучения больных хроническими заболеваниями. В документе было указано, что большинство медиков достаточно компетентны в постановке диагноза, но только некоторые считают нужным объяснять пациентам, как управлять своим заболеванием; этому может быть несколько причин, в частности недостаточное количество времени, отведенного на прием, или недостаточная осведомленность врачей о необходимости поступать подобным образом.
В отчете рабочей группы ВОЗ по программам непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний (1998) представлена следующая концепция терапевтического обучения больных: «Среди работников здравоохранения существует тенденция скорее обсуждать с пациентами их заболевание, чем обучать их ежедневному управлению своим состоянием. Таким образом, терапевтическое обучение больных предназначено пациентам для выработки у них навыков самоуправления или адаптации к лечению конкретно их хронического заболевания. Также оно должно помочь сократить личные расходы больных и общества в целом на лечение поздних осложнений. Из таких программ также не следует исключать пациентов в неотложных состояниях. Для поддержания качества лечения хронических заболеваний на должном уровне и осуществления успешного самоконтроля терапевтическое обучение больных должно осуществляться под руководством специально подготовленного медицинского персонала, созданного, чтобы давать больному (или группе больных и их семей) возможность управлять лечением и предотвращать грозящие осложнения, не снижая или улучшая качество жизни» [1].
Является очевидным, что эффективность и легочного клиренса, и дыхательной техники, и кинезитерапии невозможна без проведения современных образовательных программ. Главные темы для обсуждения: информация о заболевании и принципах его лечения, борьба с табачной зависимостью, бронхиальный дренаж, методы управления одышкой, изменение модели дыхания, физический и респираторный мышечный тренинг, советы по рациональному питанию [2, 3, 4, 12].
Польза от образовательных программ заключается в достижении максимально оптимального газообмена, увеличении возможности ежедневных физических нагрузок и обслуживании себя в быту. Программа трудотерапии помогает пациентам узнать применение новых способов в ежедневных нагрузках с целью ограничения расходования энергии, например, трансформация рабочих зон [14].
Образование тесно связано с программами самопомощи (Self-management education) больных с одышкой при ХОБЛ [9, 10].
Антисмокинговые программы являются обязательными при реабилитации больных на всех стадиях ХОБЛ. Прекращение курения является единственным, наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания. Больной должен четко осознавать пагубное воздействие табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения не восстановит существующие органические изменения в легком, но прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ1, что отмечено у многих пациентов с ХОБЛ. Средствами борьбы с курением могут быть никотиновая жевательная резинка, гипноз, иглорефлексотерапия, модификация поведения и организация групп поддержки. К сожалению, реальная степень успеха каждого из этих методов весьма относительна. Значимой эффективностью воздействия обладают только два метода: никотинзаместительная терапия и беседы медицинского персонала.
Анализ эффективности реабилитационных программ больных ХОБЛ предусматривает оценку физического и функционального состояния пациента с использованием современных методов инструментального обследования, психофизиологических тестов.
При обобщении итогов эффективности программ реабилитации следует ответить на вопросы:
- Наличие прогресса в результате выполнения программы, если да, то какой?
- Потребность для изменения программы, если есть, то какая?
- Способность пациента управлять одышкой в рамках образовательной программы дома, если да, то какие рекомендации и какие условия выполнены?
- Цели выполнены, если нет, то почему?
1. Терапевтическое обучение больных. Программы непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний. Отчет рабочей группы // ВОЗ. – 1998. – М., 2001.
2. Ambrosino N. Pulmonary rehabilitation: a year in review / N. Ambrosino, M. Serradori // Breathe. – 2006. – 2(3): 237 – 244.
3. Clini E.M. Nonpharmacological treatment and relief of symp-toms in COPD / E.M. Clini, N. Ambrosino // Eur. Respir. J. – 2008. – 32: 218 – 228.
4. Guell R. Home-based Rehabilitation / R. Guell // Breathe. – 2008. – 5: 139 – 141.
5. Finnerty J.P. The Effectiveness of Outpatient Pulmonary Rehabilitation in Chronic Lung Disease: A Randomized Controlled Trial / J.P. Finnerty [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – 159: 896 – 901.
6. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease // NHLBI/WHO workshop Report. Last updated. – 2008.
7. Hui K.P. A Simple Pulmonary Rehabilitation Program Improves Health Outcomes and Reduces Hospital Utilization in Patients With COPD / K.P. Hui, A.B. Hewitt // Chest. – 2003. – 124: 94 – 97.
8. Jones R. Pulmonary rehabilitation / R. Jones, M.D.L. Morgan // Thorax. – 2002. – 57(5): 468 – 468.
9. Monninkhof E. Self-management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review / E. Monninkhof [et al.] // Thorax. – 2003. – 58(5): 394 – 398.
10. Nguyen H.Q. Dyspnea Self-Management in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Moderating Effects of De-pressed Mood / H.Q. Nguyen, V. Carrieri-Kohlman // Psychosomatics. – 2005. – 46: 402 – 410.
11. Pulmonary Rehabilitation. Official Statement of The American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – 1(159): 321 – 340.
12. Pulmonary rehabilitation. British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation // Thorax. – 2001. – 56: 827 – 834.
13. Pulmonary rehabilitation. European Respiratory Monograph / еd. by C.D. Donner, M. Decramer // Monograph 13. – 2000. – Vol. 5.
14. Vellosso M. Functionality of patients with chronic obstructive pulmonary disease: energy conservation techniques / M. Vellosso, J.R. Jardim // J. Bras. Pneumol. – 2006. – 32(6): 580-6.
