Сложными, интересными и окончательно не раскрытыми являются взаимоотношения бронхиальной астмы (БА), гипервентиляционного синдрома (ГВС) и гипервентиляции. Интерес пульмонологов к проблеме гипервентиляции особенно возрос в последнее десятилетие. Это связано с тем, что все больше накапливается фактических данных о возможности гипервентиляции вызывать у больных БА приступ удушья. Известно, что смех, кашель, зевание, плач, резкое вдыхание и выдыхание воздуха могут провоцировать бронхообструктивную реакцию. Все эти физиологические раздражители имеют общий аспект — быструю смену фаз дыхания (гипервентиляцию).
Сообщается и о том, что гипокапнические нарушения газообмена при БА могут у некоторых больных привести к развитию клинических проявлений ГВС. Сосуществование ГВС и БА, с одной стороны, вызывает диагностические трудности, а с другой - необходимость в рациональной коррекции нарушений дыхания.
Рассматривая вопросы, касающиеся анализа этих взаимоотношений, следует представить характеристику терминов "гипервентиляция" и "ГВС". Знакомство с литературными данными показывает, что эти термины применяются в пульмонологии довольно часто, однако их трактуют по-разному, а зачастую необоснованно отождествляют.
Mattys (1982), рассматривая группы легочных синдромов, предлагает различать следующие понятия:
- гиперпноэ — учащение дыхания у здоровых,
- гипервентиляция — повышение общей вентиляции по отношению к метаболизму,
- ГВС - состояние с артериальной гипокапнией и различной преходящей симптоматикой.
Четкое разграничение понятий ГВС и гипервентиляция необходимо прежде всего для клинической практики. Термин гипервентиляция применителен к тем ситуациям, когда увеличение минутного объема дыхания является компенсаторной реакцией системы дыхания при некоторых физиологических (мышечная работа, пребывание на высокогорье) и патологических состояниях (легочная и сердечная недостаточность, анемия, гипертермия, коматозное состояние).
ГВС, несмотря на многообразие причин, его вызывающих, — пример неадекватной реакции (гиперфункции) дыхания, являющейся следствием нарушений в системе регуляции, что приводит к избыточному росту объемов легочной вентиляции. Термин ГВС предусматривает появление у больного симптомов, обусловленных гипокапнией. Определение ГВС и указание на него в диагнозе дают основание для проведения соответствующего лечения, т.е. проведение мероприятий, направленных на коррекцию гипервентиляторных нарушений дыхания. Отсюда становится понятным, что проведение подобной терапии у больных с компенсаторной гипервентиляцией является абсурдным и может лишь усугубить состояние больного.
Demeter, Cordasco (1986) следующим образом представили характер взаимоотношений БА, гипервентиляции и ГВС. Показано, появление двойного ответа симптомов и одышки у больных при сочетании БА с ГВС: гипервентиляция может быть стимулом для усиления астмы и, кроме того, может усиливать симптоматику ГВС (рис. 1). Следует отметить, что чувство тревоги при БА может быть обусловлено как влиянием самого заболевания на психосоматический статус, так и клиническим проявлением ГВС. Итак, у больных БА гипервентиляция развивается во время приступа удушья, может ему предшествовать (БА физического усилия или провокационный тест с гипервентиляцией), а может сохраняться в межприступном периоде и при стабилизации гипокапнических нарушений газообмена формировать клинику ГВС. В связи с этим определяются два основных направления взаимоотношений:
- БА и гипервентиляция;
- БА и гипервентиляционный синдром.
Гипервентиляция у больных БА может быть реакцией дыхания на приступ удушья или может носить компенсаторный характер при присоединении хронической легочной недостаточности. Однако следует вспомнить высказывание Н.Н.Канаева (1980), который отмечал, что "у больных бронхиальной астмой чаще, чем при другой легочной патологии, наблюдается общая альвеолярная гипервентиляция как проявление нарушения регуляции дыхания".
Folgering (1988) указал на нарушение контролируемой и контролирующей систем дыхания у больных БА: бронхоконстрикция препятствует нормальному газообмену в контролирующей системе. С другой стороны, стимуляция ирритантных рецепторов бронхов стимулирует вентиляцию и вызывает гипервентиляцию на ранних стадиях приступа. В прошлом для уменьшения одышки осуществляли операции денервации каротидных телец у этих пациентов. Однако результаты не оправдали этой процедуры.
Поддерживать гипервентиляцию у больных БА могут и медикаментозные средства (эуфиллин, бета-2-агонисты), обладающие стимулирующим действием на дыхательный центр. Интересным является и тот факт, что уменьшение сопротивления дыхательных путей у больных с поражением легких с помощью бронходилататоров часто усиливает вентиляцию (Уэст,1988). Однако особое внимание к анализу взаимоотношений БА и гипервентиляции существенно возросло после появления сведений о влиянии гипервентиляции на бронхиальную проходимость. В ряде экспериментальных исследований показано ухудшение показателей бронхиальной проходимости после теста с произвольной гипервентиляцией. Причем осуществлялись различные варианты тестов с изменениями характера гипервентиляции (гипо-, изокапническая), длительностью провокационного воздействия, количественным содержанием воды в ингалируемой среде.
Hartmann, Bulmann (1981) проводили исследование легочного сопротивления и скоростных показателей дыхания в бодиплетизмографе до и после произвольной гипервентиляции у 102 больных БА. Отмечено, что у 86% больных провокация идентифицировала БА.
Firley et al. (1988) анализировали роль гипервентиляции холодным и сухим воздухом в механизмах нагрузки, вызывающей астму. Проводилась оценка изменений FEV, после изокапнической гипервентиляции холодным (-23,4°С) по сравнению с гипервентиляцией сухим окружающим воздухом (18,7°С) у 7 больных БА и 7 здоровых. Содержание вдыхаемой воды в обоих случаях составляло 0,3 мг/л. Уровень обмена тепла при дыхании измерялся в ваттах с помощью микрокомпьютера. Гипервентиляция холодным воздухом вызывала снижение FEV, почти в два раза по отношению к гипервентиляции окружающим воздухом при равном уровне вентиляции. Потери тепла при "холодной" гипервентиляции составили 41 Вт за 15 л/мин, 63 Вт за 30 л/мин и 114 Вт за 60 л/мин, в то время как потери при гипервентиляции окружающим воздухом составили 6,13 и 23 Вт соответственно. Представлено заключение, что уровень охлаждения верхних дыхательных путей является ведущим стимулом при астме, вызываемой гипервентиляцией.
Guggeretal. (1994), напротив, указали и на почти равный эффект 6-минутной изокапнической гипервентиляции как сухим, так и сухим холодным воздухом. Проводилось исследование негомогенной популяции 186 больных БА, 286 с подозрением на БА и 32 здоровых. Отмечена ценность применения изокапнической гипервентиляции в качестве скрининг-теста бронхиальной гиперреактивности.
Dejaegheretal. (1987) проводили сравнение влияния трех различных типов гипервентиляции на показатели сопротивления дыхательных путей (Raw) и FEV1, у 12 больных БА вне обострения. Были использованы: свободная гипокапническая гипервентиляция окружающим воздухом, контролируемая изокапническая гипервентиляция окружающим воздухом, контролируемая изокапническая гипервентиляция сухим воздухом. Контролируемая изокапническая гипервентиляция как сухим, так и окружающим воздухом вызывала бронхообструкцию к 8-й минуте, но степень бронхиальной обструкции была выше в первом тесте. Свободная гипокапническая гипервентиляция окружающим воздухом вызывала пик бронхообструкции к 1-й минуте. Было отмечено, что следует рассматривать свободный гипокапнический гипервентиляционный тест окружающим воздухом как более простой, достоверный и клинически более пригодный, чем контролируемый изокапнический тест.
Blackie et al.(1990) исследовали зависимость бронхиальной обструкции от длительности изокапнической гипервентиляции. Была установлена прямая связь степени бронхоспазма и длительности гипервентиляции.
Zeballos et al.( 1984) проводили оценку изменений функциональных показателей дыхания после двух нагрузочных тестов: тредмила и изокапнической гипервентиляции. Уровень вентиляции во время этих тестов детерминировали потерей респираторного тепла. Была установлена взаимосвязь между изменениями скоростных показателей дыхания и МОД с уровнем нагрузки и произвольной гипервентиляции (г= -0,80 и -0,97). Сделано заключение, что у больных БА взаимосвязь между снижением легочных функций и потерей респираторного тепла вариабельны.
Рассматривалось положение о том, что бронхоспазм, вызванный гипервентиляцией, у больных БА развивается после рефрактерного периода (Rakotosihanaka et al., 1986). Проводилось исследование влияния стабильной изокапнической гипервентиляции (25 л/мин х м2, время — 6 минут) сухим воздухом комнатной температуры на скоростные показатели дыхания у 34 больных БА и 10 здоровых. Пришли к заключению, что среди больных БА имеются различия в длительности рефрактерного периода после эукапнической гипервентиляции.
Сравнение длительности рефрактерного периода бронхообструктивной реакции после физической нагрузки и гипервентиляционного теста проводили Nowacetal. (1991). Обследовано 15 больных с БА физического усилия. Рефрактерный период наблюдался и после физической нагрузки, и после гипервентиляционного теста. Была отмечена индивидуальная вариабельность показателей бронхиального сопротивления после гипервентиляции.
Bar-Yichay et al.(1983) изучали особенности влияния изокапнической гипервентиляции на показатели бронхиальной проходимости. Осуществлено две пары тестов у больных бронхиальной астмой. Проведено сравнение влияния 6-минутной гипервентиляции холодным ( 2,8±1,4°С) и сухим (2,3±0,05 мгН2О/л) воздухом с теплым (38±0,9°С) и насыщенным водяными парами. Было показано, что изокапническая гипервентиляция теплым воздухом меньше влияет на показатели бронхиальной проходимости и рефрактерность, чем холодным. Высказано предположение, что охлаждение дыхательных путей вызывает высвобождение медиаторов из тучных клеток с последующими включением вагусных и нейрогенных рефлексов и метаболическими нарушениями гладких мышц.
Finnerti et al.(1985) анализировали вклад гистамина и простагландинов и развитие бронхоспастической реакции при изокапнической гипервентиляции при астме. Высказано предположение, что гистамин из тучных клеток играет важное значение в бронхоспазме, индуцированном изокапнической гипервентиляцией, тогда как простагландины не играют значительной роли.
Glover et al.(1987) отметили, что в 1968 году Sterling выявил частичную блокаду атропином бронхообструктивной реакции в ответ на гипокапническую гипервентиляцию. Учитывая влияние гипокапнической гипервентиляции на бронхиальную проходимость, эта проба многими была упразднена и шире стааа использоваться изокапническая гипервентиляция. Авторы в своей работе ингалировали испытуемым изотонический раствор (плацебо), изопропилатропин и сальбутамол. Затем осуществлялась 3-минутная контролируемая гипокапническая гипервентиляция (конечное РАСО2 - 17 мм рт.ст.) и на бодиплетизмографе оценивались показатели бронхиального сопротивления. Пришли к заключению, что холинергические механизмы не имеют значения в бронхообструктивном ответе при гипокапнической гипервентиляции.
Исследование по влиянию терфенадина — селективного антагониста Н1-рецепторов, на индукцию бронхоспазма гипервентиляцией проводилось Badier et al.(1988). Высказано предположение, что высвобождение гистамина играет определенную роль в бронхоспазме, вызванном гипервентиляцией, несмотря на тот факт, что повышение в плазме гистамина не было обнаружено, в противоположность бронхоспазму, индуцированному нагрузкой.
Juniper et al. (1986) изучали эффект трех доз кромолина натрия в торможении бронхиальной обструкции при гипервентиляции холодным сухим воздухом. Были обследованы 8 больных с хорошо контролируемой астмой. В каждый из четырех дней назначались ингаляционно дозы 2, 10 и 20 мг кромолина натрия и плацебо. Через 20 минут, 2 и 4 часа осуществляли изокапническую гипервентиляцию холодным, сухим воздухом. Через 20 минут все три дозы тормозили бронхообструкцию, через 2 часа доза 2 мг давала эффект плацебо, через 4 часа только доза 20 мг обеспечивала значительную защиту.
Итак, результаты многих исследований позволили прийти к заключению, что триггерным механизмом развития обструктивной реакции бронхов при гипервентиляции являются потеря респираторного тепла, подсушивание слизистой бронхов, изменение осмолярности дыхательных путей, приводящие к гиперреактивности бронхов.
Эти данные оказались полезными и для понимания патогенетических особенностей бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.
Сложными являются взаимоотношения БА и ГВС,которые включают в себя две основные проблемы:
1. Клинических взаимоотношений при развитии ГВС у больных БА.
2.Дифференциальной диагностики БА и ГВС.
В настоящее время является признанным факт, что хроническая гипервентиляция у больных БА в межприступный период может формировать клинические проявления ГВС. Практически все ученые, занимающиеся проблемой ГВС, среди органических причин ГВС выделяют БА.
К сожалению, работ, в которых проводился бы анализ взаимоотношений БА и ГВС, немного. Существуют высказывания, что ГВС может предшествовать становлению БА, и в связи с этим предлагается проведение бронхопровокационных проб больным с манифестированным ГВС. Оставляет почву для размышлений сообщение Федосеева с соавт., в котором отмечено, что одним из основных признаков формирования предастмы является повышенная реактивность бронхов, которая клинически может проявляться немотивированной одышкой — "синдромом дыхательного дискомфорта". Эта немотивированная одышка наблюдалась авторами в 72,6% случаев предастмы. Однако при изучении данных расстройств не учитывались особенности вентиляторных нарушений, поэтому можно лишь предположить, что в этой группе больных имелась и доля лиц с ГВС.
Анализ взаимоотношений ГВС, гипервентиляции и БА был проведен Demeter, Cordasco в 1986 г. ГВС был диагностирован у 38 из 47 больных БА. Диагноз основывался исключительно на особенностях клинической картины. У больных отмечались одышка, неприятные ощущения в грудной клетке, сердцебиение, расстройство зрения, слуха, обмороки. Подчеркивается, что одышка при ГВС встречается постоянно. Рассуждая о причинах развития ГВС приводят мнение Bass (1985), Gardner (1989), которые считали, что изменение чувствительности дыхательного центра (или каротидных тел ) к СО2 играет важную роль в патогенезе. Дается заключение, что ГВС и БА обратно связаны.
Воробьевой (1985) были изучены 325 случаев БА. При различии клинических проявлений БА постоянным был ГВС. Стойкость, интенсивность его проявлений, эффективность корригирующего воздействия аутотренировки дыхания были обратно зависимы от длительности течения БА.
При исследовании 64 больных БА Лиллак и Каруссо на основании клинических данных и показателей РСО2 диагностировали у 27 (42%) больных БА гипервентиляционный синдром. Среди них 4 больных были с легким течением, 17 - со средним, 6 — с тяжелым течением заболевания.
Выраженность клинических проявлений ГВС зависит от глубины гипокапнии и от чувствительности различных систем организма к гипокапническим нарушениям газообмена. ГВС наблюдается у больных с легкой и средней степенью БА. У больных БА при присоединении легочной недостаточности гипервентиляция обусловлена включением компенсаторных механизмов дыхания. Поэтому у больных с легочной патологией с немотивированной одышкой провести четкую грань между ГВС и компенсаторной гипервентиляцией не всегда представляется возможным. Необ-ходимым является комплексное клиническое обследование с обязательной капнографией, оценкой функции внешнего дыхания и желательно оп-ределением газового состава крови.
Собственные исследования позволили выделить следующие особенности течения ГВС у больных БА:
1. Во внеприступный период эти больные предъявляли жалобы на одышку, дыхательный дискомфорт при нормальных или незначительно сниженных показателях функции внешнего дыхания. Причем эта одышка вызывала тревогу и беспокоила больных значительно больше, чем собственно астматический приступ, который был " знаком" больному и мог купироваться ингаляциями симпатомиметиков. Наряду с одышкой эти больные отмечали головокружение, боли в грудной клетке, парестезии, т.е. имелась симптоматология ГВС, который, однако, не был распознан врачами, участвующими в лечении этих больных.
2. У некоторых больных БА фаза перехода от периода предвестников к периоду развернутого приступа удушья сопровождается учащением дыхания, сильной одышкой — явлениями гипервентиляции.
Одной из актуальных клинических проблем является проведение дифференциальной диагностики БА и ГВС.
Практически в каждой из публикаций, в которой дается характеристика приступов удушья при БА, указывается на необходимость проведения дифференциальной диагностики БА и ГВС. Это действительно актуально, так как трактовка одышки - ведущего синдрома при этих состояниях не всегда является простой задачей. Однако умелая дифференциальная диагностика предусматривает прежде всего знания клинических особенностей не только БА, но и ГВС.
Вместе с тем следует отметить, что в отечественной литературе сведений о современных взглядах на проблему ГВС чрезвычайно мало, хотя интерес к этой проблеме во всем мире привлекает многих специалистов. Ведутся оживленные дискуссии на страницах печати, состоялось несколько международных конференций. Для своевременного распознавания ГВС, умелого проведения дифференциальной диагностики с БА, анализа их взаимоотношений необходимо понимать сущность ГВС. Поэтому необходимо представить существующие концепции причин развития ГВС, патофизиологию нарушений дыхания, особенности клиники и диагностические критерии, принципы коррекции дыхательных расстройств.
В 1871 году Да Коста, врач принимавший участие в Гражданской войне США, впервые употребил термин "гипервентиляционный синдром" для характеристики нарушений дыхания у пациентов с так называемым "солдатским сердцем" - функциональной патологией сердечно-сосудистой системы. С тех пор и ведется история изучения ГВС.
Сложились различные представления о сущности ГВС. Сторонники психосоматической концепции развития относят термины ГВС и синдром Да Косты к синонимам, ассоциирующим с понятием дыхательный невроз. Они вкладывают в этот термин узкое понятие психогенной одышки и объясняют ее возникновение чисто психоэмоциональными факторами. Хотя Lum (1987) - один из ведущих специалистов по проблеме ГВС, подчеркивает, что по современным представлениям синдром Да Косты является лишь прототипом ГВС.
В настоящее время все больше исследователей относят ГВС к состоянию, обусловленному нарушениями системы регуляции дыхания - нарушением нормального вентиляционного контроля, которое имеет различные аспекты и возможные нейрофизиологические основания. Stoop et al.(1986), обсуждая механизмы развития ГВС, указывают, что в основе его развития лежит острая и/или хроническая дизрегуляция дыхания. Hoes (1987) считает, что ГВС в большинстве случаев - функциональный синдром, он начинается и поддерживается нарушениями адаптации.
Интересными являются сведения о работе международного симпозиума по психофизиологии дыхания, состоявшегося в г. Саутгемптоне (Великобритания, 1984). На этом симпозиуме делегаты разных стран обменялись мнениями о симптоматологии, методах диагностики и определении ГВС. На основании результатов анкетирования выработано согласованное определение, которое гласит: "ГВС - это синдром, характеризующийся рядом соматических симптомов, вызванных физиологически неправильной гипервентиляцией и обычно воспроизводимых в целом произвольной гипервентиляцией". Было отмечено, что этой трактовке по-прежнему не хватает качеств для рабочего определения.
Крупнейшие специалисты по патофизиологии дыхания, рассматривая проблемы одышки на "The Campbell Symposium" в г. Онтарио (Канада, 1991 г.), обсуждали и проблемы ГВС. Howell в своем аналитическом сообщении указал, что Burns в 1964 году в пульмонологической клинике подметил больных с одышкой, диспропорционально сильной по отношению к их легочному заболеванию. У этих больных обнаружили явления гипервентиляции и ряд физиологических расстройств, включая психологические нарушения. Он представил эту проблему в 1965 г. на симпозиуме по одышке в Манчестере, а результаты исследований были опубликованы в 1969 г. совместно. В работе был представлен глубокий анализ тех случаев, когда одышка у больных хроническим бронхитом не соответствовала степени функциональных нарушений дыхания. Дана характеристика одышки и отмечено, что в 93% случаев имелись явления острой или хронической гипервентиляции. Подмечено и то обстоятельство, что эта одышка уменьшалась от приема седативных средств или алкоголя. Касаясь вопросов терминологии, Howell отметил, что для характеристики нарушений дыхания при ГВС предпочитает использовать термин "behavioral breathlessness" - поведенческая одышка.
ГВС, по данным зарубежных авторов, встречается в 6-11% от общего числа пациентов. Соотношение мужчин и женщин 1:4, 1:5.
Есть мнение, что стереотипное представление о развитии ГВС только у молодых и нервных женщин ошибочно. Несмотря на утверждение, что ГВС более типичен для женщин, было зарегистрировано почти равное количество случаев у мужчин и женщин. Большинство авторов указывают на преимущественное развитие ГВС в возрасте 30-40 лет. Однако этим возрастом синдром не ограничивается. При анализе большого числа случаев около 37% больных с ГВС были в возрасте старше 50 лет и около 15% — в возрасте 60 лет и выше.
Этиологические факторы, приводящие к развитию ГВС, довольно многочисленны. На сегодняшний день насчитывается более 50 различных причин, способных вызвать ГВС. Это патология ЦНС, нейроциркуляторная дистония, болезни органов дыхания, некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, экзогенные и эндогенные интоксикации, медикаментозное воздействие и др. Считается, что в 4% случаев ГВС имеет только органическую природу, в 65% - только психогенную, у остальных - комбинации этих причин (Brashear, 1983).
В опубликованной лекции " Гипервентиляционный синдром" (Radvila, 1984) для врачей курсов повышения квалификации в Берне (Швейцария) предложена следующая структура причин гипервентиляции:
Соматогенные (органические)
1. Гипоксия:
пневмония, эмболия легких, сердечная недостаточность, тяжелая анемия.
2. Метаболические нарушения:
диабетическая кома, уремия, септический шок, передозировка салицилатов, печеночная кома, высокая температура.
3. Прямое раздражение дыхательного центра:
травма мозга, менингоэнцефалит, цереброваскулярный инсульт, медикаменты, интоксикация.
4. Периферическая рефлекторная стимуляция:
бронхиальная астма, эмболии легких, диссеминированные заболевания легких.
Психогенные:
страх, паническое состояние, депрессия, агрессия.
Смешанные типы:
страх гипервентиляции, индуцированной бронхиальной астмой, боль при остром инфаркте миокарда или травме.
Hoes (1987) при обсуждении вопросов фармакотерапии больных с ГВС располагает причины ГВС в таком порядке:
1. легочные аффекты,
2. модификации регуляции дыхания,
3. реакции дыхания на температуру, гипоксию,
4. органоцеребральные дефекты,
5. гипомагнезиемия,
6. психические факторы.
Вейн, Молдавану (1988) считают, что для практических целей наиболее 11 риемлемым является выделение трех основных групп факторов, способных вызвать ГВС:
1. органические заболевания ЦНС,
2. психогенные факторы,
3. соматические заболевания, эндокринно-метаболические нарушения, экзогенные и эндогенные интоксикации.
Matthys (1982) в своем руководстве по пульмонологии подчеркивает, что сегодня к "штампованному" диагнозу психогенной одышки прибавилось много других причин: стимуляция дыхательного центра опухолью, неврологические заболевания, интоксикации (амилнитрит, салицилаты, нитроглицерин), недостаток кислорода, температура, уремия, инфаркт миокарда, левожелудочковая сердечная недостаточность, легочная эмболия, бронхиальная астма, пневмоторакс, анемии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гиперпаратиреоз, феохромоцитома, метаболический ацидоз при диабете, изменения секреции прогестерона.
Следует заметить, среди многих причин развития ГВС одной из наиболее частых является бронхиальная астма.
По мнению большинства исследователей, в основе развития ГВС лежат нарушения в системе регуляции дыхания. Структура системы регуляции дыхания является довольно сложной, её основная цель заключается в поддержании оптимального состава газов крови. Однако различные органические заболевания, функциональная патология могут вывести из равновесия систему регуляции, что сопровождается неадекватным увеличением легочной вентиляции, развитием гипокапнических нарушений газообмена с последующим формированием клиники ГВС. Немаловажное значение в патогенезе ГВС имеет повышенная чувствительность регуляторных структур дыхания к гипокапнии.
При развитии ГВС пусковые (триггерные) причины: стресс, боль, инфекция, рефлекторное воздействие и др. вызывают повышение активности регуляторных структур дыхания. Уровень легочной вентиляции становится выше того, который необходим для поддержания нормальных параметров СО2. Происходит снижение парциального напряжения СО2, т.е. возникают гипокапнические нарушения газообмена, являющиеся основным патофизиологическим фактором развития клинических симптомов.
Ключевым в патогенезе ГВС является вопрос о механизмах стабилизации гипокапнии. Отмечается важная особенность патогенеза ГВС, заключающаяся в том, что если причины, являющиеся пусковыми (триггерными), устраняются, то гипервентиляция, которая уже не соответствует требованиям конкретной ситуации, сохраняется. Изменяется функциональное состояние регуляторных структур дыхания, происходит стабилизация гипокапнических нарушений газообмена и формируется "порочный круг" ГВС (рис.2 ). "Порочный круг" начинает циркулировать автономно, и симптомы могут персистировать длительное время.
Впервые подобную структуру "порочного круга" представил Levis (1957). С тех пор она приводится практически во всех обзорах, посвященных ГВС. Высказываются предположения и о возможных нарушениях в пейсмекерном механизме ритмогенеза дыхательного центра, аномалиях центральных хеморецепторов, изменениях в рецепторном аппарате лёгких, токсическом воздействии на центральные структуры мозга или небольшом поражении проводящих путей в спинном мозге.
И этой связи весьма интересными являются рассуждения о синдроме послевирусной астении в опубликованной лекции Чучалина и Солдатова. Синдром послевирусной астении характеризуется патологической утомляемостью, эмоциональными и невротическими нарушениями, другими неспецифическими симптомами, включая диспноэ. Особенности клиники и довольно часто встречают непонимание врачей. Сообщается о споре между сторонниками органической природы синдрома и теми, кто трактует это состояние как проявление " массовой истерии". Подчеркивается, что в последние годы возрастает поток данных о роли персистирующих вирусов и метаболических механизмов в развитии этого синдрома. Говорится о концепции David (1985,1988), указывающего, что вирусы являются неспецифическими биологическими стрессорами. То есть при изучении синдрома послевирусной астении встречаются проблемы, схожие с проблемами ГВС. Подобные вопросы поднимались и при объяснении функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, высказывалось мнение о возможности поражения вегетативных струтур, иннервирующих сердце.
Собственную концепцию развития ГВС отстаивает один из ведущих специалистов этой проблемы Lum (1987). Он полагает, что ГВС является результатом привычки неправильно дышать. Неправильное, частое и глубокое дыхание приводит к гипокапнии, появление которой является основным условием развития клинической симптоматики ГВС.
Считается, что ГВС развивается у лиц с повышенной чувствительностью к гипокапнии регуляторных структур дыхания. Хронический гипервентилятор живёт ближе к порогу гипокапнии, чем здоровый человек. По мнению Morgan (1983), существуют некоторые индивиды, которые оказываются особенно чувствительными к действию учащённого дыхания и нагрузке углекислотой. Предполагается, что индивидуумов с возможным развитием ГВС можно идентифицировать с помощью пробы с гипервентиляцией. Этим лицам следует запретить работу, требующую использования респираторов, и работу, связанную со стрессом. И другие придерживаются этих взглядов. Высказывается мысль, что есть пациенты, у которых имеется слабость дыхания и достаточно какой-либо причины (волнение, жара, упражнения и др.), чтобы сдвинуть баланс и вызвать клинические проявления ГВС.
Folkering (1988) в своей обобщающей работе о диагностических критериях ГВС отмечает, что при ГВС система контроля вентиляции нарушается кортикальными, гипоталамическими и симпатико-адреналовыми влияниями. Это подтверждается высокой частотой и неустойчивостью паттерна дыхания, снижением РСО2 в покое, недостаточным повышением времени задержки дыхания после произвольной гипервентиляции, инвертируемой вентиляторной реакцией на СО2, феноменом "махового колеса" после провокационного гипервентиляторного теста. Эти изменения реакции дыхания указывают на уязвимую систему вентиляторного контроля, которая не способна поддержать нормальный РСО2-рН гомеостаз. Развитие ГВС при БА может явиться следствием самых различных механизмов:
- усиленной афферентной импульсацией с легочных ирритантных рецепторов,
- реакцией дыхания на препараты, обладающие стимулирующим влиянием на дыхательный центр (эуфиллин, бета-2-агонисты),
- влиянием заболевания на психоэмоциональный статус,
- неустойчивостью регуляторных механизмов системы дыхания, их повышенной чувствительностью к гипокапнии.
В основе клинических проявлений ГВС лежат гипокапнические нарушения газообмена — основное патогенетическое звено ГВС.
Действие гипокапнии на различные органы и системы является многофакторным, однако низкая величина СО2 сама по себе не обязательно вызывает симптомы. Имеют значение индивидуальная чувствительность и адаптация к хронической гипокапнии.
Во всех обзорах, посвященных ГВС, приводится практически идентичная структура основных клинических симптомов.
Пульмональные
одышка
вздохи
зевота
сухой кашель
Кардиальные
кардиалгия
экстрасистолия
тахикардия
Гастроэнтерологические
дисфагия
боли в эпигастрии
сухость во рту
аэрофагия
запоры
Общие
снижение трудоспособности
слабость, утомляемость
субфебрилитет
Психоэмоциональные
тревога
беспокойство
бессонница
Неврологические
головокружение
обмороки
парестезии
тетания (редко)
Мышечные
мышечная боль
тремор
Среди множества клинических проявлений ГВС наиболее часто встречаются одышка, ощущение дыхательного дискомфорта ("воздушный голод"). Это подтвердили и участники Международного симпозиума в г.Саутгемптон (Великобритания, 1984 г.), отметив, что одышка при ГВС встречается практически в 100% случаев. Одышка может быть единственным симптомом ГВС, но, как правило, сочетается с другими симптомами. При легком течении ГВС физическая нагрузка у некоторых пациентов может уменьшать одышку.
При ГВС частыми бывают вздохи. При глубоком вздохе-вдохе с последующим глубоким выдохом дыхательный объем превышает обычный в 2,5 - 3 раза. Причина и физиологическое значение вздохов окончательно не ясны. Предполагают, что в основе их развития лежит инспираторно-возбуждающий рефлекс с ирритантных рецепторов бронхов. При ГВС вздохи могут иметь значение в развитии дыхательных расстройств тем более, что у больных ГВС вздох может привести к падению РАСО2 на 7-16 мм рт.ст.
Значительное увеличение объёмов легочной вентиляции у больных ГВС вызывает подсушивание слизистых верхних дыхательных путей, что является причиной появления сухого кашля.
Довольно часто у больных ГВС встречаются боли в прекардиальной области, других отделах грудной клетки. Механизм возникновения болей в грудной клетке при ГВС детально рассмотрен в работе Freeman, Nixon (1985). Авторы к основным причинам болей в груди относят:
1. механический фактор - аэрофагия и растяжение лёгких;
2. мышечный - повышение тонуса скелетной мускулатуры;
3. повышение симпатического тонуса, приводящего к сердцебиению;
4. "катехоламиновую миопатию",
5. вазоконстрикцию коронарных сосудов и ухудшение оксигенации из-за эффекта Бора.
К одному из факторов болевого синдрома в области сердца относят и увеличение подвижности диафрагмы при гипервентиляции. Гипокапнические нарушения газообмена приводят к изменениям функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Патогенетические механизмы влияния гипервентиляции на кардиоваскулярную систему представлены на рис.3.
В многочисленных исследованиях показано, что гипокапния приводит к повышению тонуса сосудов. Вазоактивное действие объясняют либо непосредственным действием пониженных концентраций СО2, либо опосредственно - благодаря изменениям рН. Наглядно демонстрируют влияние гипокапнии на тонус сосудов данные, полученные в процессе проведения контролируемой механической вентиляции у больных травмой мозга. В прямых исследованиях, проводимых во время операции, установлено, что церебральная вазоконстрикция наступает при снижении РаСО2 до 25-30 мм рт.ст. Данное положение подтверждается и результатом изучения тонуса сосудов при гипервентиляции с помощью бульбарной микроскопии.
Неврологическая симптоматика — головокружение, парестезии, головные боли и др. находится на 2-3-м месте по частоте возникновения у больных ГВС. Суждения о зависимости неврологической симптоматики от уровня СО2 противоречивы. Говорится и об отсутствии зависимости неврологических симптомов от уровня РаСО2. Большинство авторов отмечают, что гипервентиляция приводит к гипоксии структур головного мозга, что является важным звеном в развитии клинической симптоматики и изменений электроэнцефалограммы. Гипокапническая гипервентиляция влияет на параметры электрической стабильности мозга, что чётко регистрируется с помощью электроэнцефалографии. Достаточно полно эти вопросы рассмотрены в обзоре, посвящённом гипервентиляции и мозговым функциям в монографии Вейна, Молдавану "Нейрогенная гипервентиляция". В заключение авторы отмечают, что изменение церебральных функций при гипервентиляции имеет ключевое значение в патогенезе нарушений как со стороны эмоциональной сферы и поведения, так и со стороны сознания.
Мышечная боль, тремор - нередкие симптомы ГВС. Выдвигается концепция развития мышечно-тонических проявлений, основанная на феномене повышенной нервно-мышечной возбудимости. Подчёркнута сложность взаимоотношений мозговых процессов, нервно-мышечной возбудимости и ГВС. В частности, отмечено, что повышенная возбудимость является соматическим коррелятором тревоги.
Экспериментальными исследованиями показано, что гипервентиляционная гипокапния (РаСО2 15-20 мм рт.ст) и в недыхательных, и вдыхательных мышцах вызывает не увеличение, а угнетение тонуса. Однако на этом фоне увеличивается рефлекторная возбудимость.
Интересным является исследование по изучению мышечной утомляемости у больных ГВС с помощью электромиографии (Folgering, Snik, 1988). В работе говорится о частых жалобах больных ГВС на утомляемость. Относительная частота этого симптома составила от 53 до 98%. В группе больных ГВС не было найдено зависимости РаСО2 и "электромиографической усталости". Сделан вывод, что утомляемость при ГВС непериферийного типа.
Достаточно высока доля аллергических проявлений у "гипервентиляторов" и это проявляется повышением гистамина, вероятно, из-за дестабилизации тучных клеток. Пищевая аллергия вызывает симптомы гипервентиляции. Этиологическая связь между этими процессами неясна.
Среди клинических проявлений ГВС заметное место занимают психо-эмоциональные расстройства: тревога, беспокойство, бессонница, страх. Существуют две прямо противоположные точки зрения о месте этих расстройств в этиопатогенезе ГВС. Одни считают, что психогенные нарушения являются первичными в становлении ГВС, другие доказывают, что психогенные нарушения — это следствие гипокапнических расстройств. Все едины в том, что при ГВС психогенные нарушения, имея различную степень выраженности, действительно встречаются часто. Pfeffer (1984) отмечает, что часто пациенты с ГВС направляются из одного клинического отделения в другое. Это драматизируется больным и способствует преувеличению им потенциальной опасности, что добавляет элементы тревоги.
При хроническом течении ГВС возможны изменения кислотно-щелочного равновесия, степень изменений зависит от глубины гипокапнических нарушений. Может отмечаться компенсированный респираторный алкалоз, но чаще встречаются нормальные показатели кислотно-щелочного баланса.
При выраженных нарушениях кислотно-щелочного равновесия, развитии гипокапнии и респираторном алкалозе происходит сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вверх и влево. В этих условиях оксигенация крови в лёгких может происходить при более низком РО2, но диссоциация оксигемоглобина при низких РО2 в тканях ухудшается. Это так называемый эффект Бора - недостаточность кислорода в тканях при нормальном его содержании в крови.
Этим нарушениям придаётся определённое значение при объяснении некоторых патогенетических механизмов ГВС. Необходимо, однако, заметить, что подобные нарушения метаболизма возможны лишь при довольно глубоких нарушениях газообмена.
Острое течение, являющееся крайней степенью дыхательных расстройств, встречается значительно реже, чем хроническое. Данные литературы свидетельствуют о том, что эта форма составляет лишь 1-2% в общей структуре больных ГВС. Однако большинство врачей понимают под ГВС именно острое его течение. Острое течение вызывает особые трудности дифференциальной диагностики и особенно с бронхиальной астмой, так как ведущим в клинике является внезапно появившаяся выраженная одышка.
Гипервентиляционная атака включает три основных симптома: усиленное дыхание, парестезии, тетанус (Lum, 1975,1981). Вейн, Молдавану (1988) считают, что в структуре наиболее часто представлены три группы признаков, формирующих определенное ядро: эмоциональные, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства.
Острый ГВС является классической моделью развития декомпенсированного респираторного алкалоза. При этом регистрируются значения рН в пределах 7,5-7,65.
Обращает на себя внимание, что в имеющейся литературе трактовка дыхательных расстройств носит в основном описательный характер. Указывают, что дыхательный криз протекает с учащением дыхания до 30-50 в минуту и сопровождается яркой эмоциональной окраской. Подобное дыхание характеризуют как "дыхание загнанной собаки".
Нами было проанализировано течение острых приступов ГВС в 26 случаях. Острые клинические проявления, наблюдавшиеся у этих больных, послужили поводом для госпитализации и оказания неотложной помощи. При этом у 17 больных ошибочно диагностирован астматический статус, у 6 - острый приступ ИБС и у 3 - отек легких. Соответственно предполагаемым диагнозам проводились и лечебные мероприятия. И уже в условиях клиники, наблюдая за больными и оценив атипизм течения предполагаемого заболевания, был установлен ГВС.
Основной жалобой этих больных являлось тягостное ощущение нехватки воздуха - одышка. Отмечались головокружение, парестезии, мышечная дрожь, беспокойство, кардиалгии, сухость во рту. При объективном осмотре отмечалось учащение числа дыханий.
Хрипы не выслушивались. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия с числом сердечных сокращений 90-100 в минуту, артериальное давление в пределах нормальных значений. При капнографическом исследовании зарегистрированы низкие значения РАСО2 на уровне 20 мм рт.ст., что и явилось основным объективным подтверждением ГВС. Интересно, что дыхательные нарушения у этих больных имели различия в типах изменений паттерна дыхания.
Непростой задачей является выявление ГВС. Диагностические трудности обусловлены прежде всего малой осведомленностью врачей об этой патологии. Smith (1985) первую причину диагностических проблем видит в отсутствии современных представлений о ГВС в медицинских учебниках, дискуссий в студенческих аудиториях. Своевременная диагностика зависит прежде всего от того, насколько врач знает о ГВС и ведет его поиск, особенно у пациентов с неспецифическими жалобами. Pfeffer (1978,1984) замечает, что "ГВС — диагностическая ловушка для тех врачей, которые не знают о его существовании". Данное обстоятельство подчеркивается всеми исследователями проблемы ГВС. Это было подтверждено и собственными результатами анкетирования врачей — терапевтов различных регионов страны. Большинство врачей, участвующих в анкетировании, заявили, что "впервые слышим этот термин", а итоговые данные оказались свидетельством того, что практические врачи не умеют распознавать ГВС и не задумываются о возможности его развития. Сложившуюся ситуацию следует объяснять прежде всего отсутствием современной информации о ГВС.
Наиболее важный компонент диагностики лежит прежде всего в осознании самой вероятности выявления ГВС. Это особенно важно в тех ситуациях, когда ГВС сосуществует с такими заболеваниями, как БА, обструктивный бронхит, патология сердечно-сосудистой системы. Больные с ГВС — это "больные, выведенные из строя одышкой с нормальной легочной функцией ".
Вместе с тем при подозрении на ГВС врач должен провести дифференциальную диагностику заболеваний с синдромом одышки, при которых гипервентиляция является компенсаторной. Наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз ГВС с БА, другой обструктивной легочной патологией, заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Приводим диагностический алгоритм гипервентиляции, представленный Dundalec (1986) - рис.4.
Проблемы диагностики объясняются полиморфизмом клинических проявлений и тем, что симптомы ГВС схожи с симптомами многих органических заболеваний и часто дополняют их. Brashear (1983) среди "ключей", необходимых для распознавания ГВС, приводит следующий: "жалобы больного, ставящие в тупик других врачей". Он же выделяет следующие функциональные и органические причины, способные симулировать ГВС.
Функциональные
Аэрофагия
Невроз тревоги
Синдром да Косты
Депрессия
Синдром усилия
Истерия
Неврастения
Нейроциркуляторная астения
Паническое смятение
Неопределенная индивидуальность
Органические
Стенокардия
Бронхиальная астма
Кофеинизм
Холецистит
Цирроз печени
Энцефалит
Диафрагмальная грыжа
Диффузные заболевания легких
Язвенная болезнь
Пневмоторакс
Легочные эмболии Сверхчувствительный мечевидный отросток
Итак, диагностические критерии ГВС включают субъективную симптоматику, которая носит полиморфный характер, и объективное выявление гипокапнических нарушений газообмена. Устанавливать диагноз ГВС только на основании жалоб пациента сомнительно.
Объективным подтверждением ГВС служит определение низких значений РАСО2 в покое или после пробы с произвольной гипервентиляцией. Регистрация уровня углекислоты в альвеолярном воздухе (РАСО2) осуществляется с помощью малоинерционных капнографов различных фирм. Нормальные значения РАСО2 составляют 35-45 мм рт. ст. При хроническом течении ГВС уровень РАСО2 снижается до 25-35 мм рт.ст. При остром течении ГВС регистрируют значения РАСО2 порядка 15-20 мм рт.ст.
В тех случаях, когда в покое определяют нормальные значения углекислоты в альвеолярном воздухе, осуществляют тест с произвольной гипервентиляцией. Тест с произвольной гипервентиляцией является "золотым стандартом" — лучшим скрининг-тестом для выявления ГВС в тех случаях, когда у больных в покое определяются нормальные значения РАСО2. Проба с произвольной гипервентиляцией (ППГВ) относится к одному из сильных факторов, выводящих из равновесия неустойчивую систему регуляции дыхания у больных с ГВС. Проведение ППГВ преследует следующие цели:
1) провокацию симптомов, обусловленных гипокапнией;
2) расчет капнографических параметров, необходимых для объективизации ГВС;
3) моделирование ГВС.
Суть пробы заключается в том, что пациенту с предполагаемым ГВС и исходно нормальными значениями РАСО2 предлагается дышать глубоко и достаточно часто. Форсированное дыхание способствует снижению уровня РАСО2 и вызывает гипокапнические сдвиги. Предлагаемые методы проведения ППГВ просты и отличаются лишь длительностью форсированного дыхания. Имеются рекомендации по проведению ППГВ длительностью 1, 3, 5 минут. Допускается и выполнение 20 глубоких дыхательных движений. Проведение пробы с произвольной гипервентиляцией у больных с ГВС имеет прежде всего диагностическое значение. Врач может непосредственно наблюдать эффекты гипервентиляции, а позже расспросить пациента о симптомах. Провокация симптомов, обусловленных гипокапнией и, убеждает пациента в том, что именно усиленное дыхание является причиной их появления.
Наибольшее диагностическое значение имеет выполнение ППГВ с регистрацией капнографической кривой во время теста и в восстановительном периоде. У здоровых уровень РАСО2 уже к 3-й минуте восстановительного периода достигает исходного уровня. При ГВС больные достаточно долго не могут восстановить дыхание (феномен "махового колеса") и низкие значения РАСО2 определяются достаточно длительное время. Собственные исследования показали, что сохранение РАСО2 на уровне 30 мм рт.ст. к 3-й минуте восстановительного периода является достоверным признаком ГВС.
Департаментом пульмонологии университета г. Наймиген (Nijmegen), Голландия, разработан Наймигенский вопросник (анкета) для выявления физиологических показателей дизрегуляции вентиляции, совместимых с ГВС. Анкета Содержит 16 пунктов, которые оцениваются по 5-балльной шкале ( 0- никогда, 4 — очень часто). Минимальные и максимальные достижимые числа соответственно 0 и 64. На примере группы больных из пациентов было показано, что результат в 23 очка дает правильный прогноз исхода теста по контролю вентиляции у 80% пациентов. Подчеркивается, что эта анкета ГВС не может быть использована для диагноза симптоматической гипервентиляции у пациентов с заболеваниями системы дыхания (Folgering, 1990).
Понятно, что проведение пробы с произвольной гипервентиляцией у больных имеет свои особенности. Произвольная гипервентиляция сама по себе может вызвать приступ удушья, а регистрация низких значений РАСО2 при его развитии не определяет наличия ГВС. Известно, что сам приступ удушья при астме протекает с гипокапническими нарушениями газообмена, особенно при легкой и средней астме. Тяжелая астма и приступный период являются противопоказаниями для проведения пробы с гипервентиляцией, да и наличие ГВС у этой категории больных сомнительно.
Итак, основными диагностическими критериями ГВС являются:
1. Одышка различной степени выраженности, которая может быть единственным симптомом, но значительно чаще сочетается с так называемыми "гипокапническими жалобами": головокружением, болями в грудной клетке, парестезиями, тревогой.
2. Нормальные или незначительно сниженные показатели функции внешнего дыхания.
3. Определение низких значений РАСО2 в покое или после пробы с произвольной гипервентиляцией.
В таблице приведены основные дифференциальные признаки БА и ГВС.
Непростым является лечение ГВС. Необходимо отметить, что трудности в лечении больных немотивированной одышкой прежде всего довольно часто обусловлены ошибками в диагностике, несвоевременным выявлением ГВС, что сочетается с неадекватной, а следовательно, и неэффективной терапией. Больные, обескураженные неудачным лечением, уходят от традиционной медицины. Многие пациенты предпринимают попытки разыскать специалиста-легочника по одышке. Имеется мнение, что больные с ГВС составляют основной костяк альтернативной практики.
По мнению Stoop et al.(1986), любая терапия начинается с мероприятий направленных на увеличение конечного РАСО2. Понятно, что повышение уровня РАСО2 можно достигнуть только одним путем - уменьшением объемов легочной вентиляции. Это и определяет выбор лечебных мероприятий. В настоящее время разрабатываются комплексные программы, основывающиеся на понимании существующих концепций патогенеза ГВС, механизмах развития "порочного круга". Подходы к лечению, предлагаемые различными авторами, принципиально не отличаются. Различия зависят лишь от взглядов авторов на значимость конкретного патогенетического звена. Поэтому, например, одни авторы ведущую роль в лечении отводят психотерапии, другие - коррекции дыхательных расстройств.
И настоящее время используются следующие методы лечения ГВС:
- психотерапия;
- фармакотерапия;
- коррекция дыхательных расстройств с применением дыхательной гимнастики или методов биообратной связи (БОС);
- вдыхание СО2 (методика "возвратного дыхания").
Если ГВС развивается у больных БА, то терапевтическая модель имеет свои особенности. При сочетании ГВС и БА абсолютно недопустимым является использование бета-адреноблокаторов, что может быть рекомендовано другим группам больных с ГВС. Трудности обусловлены и тем, что несмотря па наличие ГВС больные БА вынуждены использовать бронхолитические препараты, которые в большинстве своем обладают стимулирующим действием на дыхание.
Следовательно, акцент в коррекции гипокапнических нарушений газообмена мешается в сторону применения методов релаксирующей дыхательной гимнастики и БОС.
Психотерапевтические методы воздействия занимают важное место в лечении больных с ГВС. Высказывается мнение, что ключом к успешному лечению являются установление терапевтического союза врача с пациентом и упорный подход в лечении. Основное представление о сущности ГВС пациент должен получить от своего врача. Разъяснение причины одышки и других симптомов гипокапнии является необходимой частью лечения, тем более что многие проблемы обусловлены непониманием больными своего состояния.
Smith (1985) в своём сообщении о применении поведенческой терапии ("behavioral") указывает, что большинство пациентов могут согласиться с тем, что одышка является ответом на стресс, если эта точка зрения объясняется без косвенных намёков на психопатологию. Следует иметь в виду, что многие больные с ГВС склонны к соматической ориентации и сопротивляются проведению им психотерапии.
Гипнотерапия, аутотренинг также рекомендуются к использованию в комплексном лечении больных с ГВС.
Спектр фармакологических препаратов, применяемых для лечения ГВС, не является широким. Hoes (1987) в обзоре по фармакотерапии ГВС перечисляет следующие препараты:
- бензодиазепины;
- бета-блокаторы;
- трициклические антидепрессанты;
- пиридоксин;
- L-триптофан;
- магний;
- кальций.
Большинство авторов рекомендуют использовать в лечении ГВС психофармакологические препараты, из которых наиболее популярными являются бензодиазепины и трициклические антидепрессанты. В то же время Brashear (1983) в своём, на наш взгляд, наиболее основательном обзоре, посвящённом ГВС, отмечает, что тактика применения психотропных средств отработана далеко не полно. Имеется мнение о нецелесообразности их использования. Тем не менее, попытка назначения легкого транквилизатора оправдана даже при отсутствии бессонницы и явного чувства тревоги на срок не менее 4-6 недель.
Предпочтение бензодиазепинам отдаётся в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр, миорелаксирующим действием, уменьшением под их влиянием чувства тревоги. Снижение возбудимости дыхательного центра под влиянием бензодиазепинов было подтверждено в эксперименте уменьшением вентиляторного ответа на ингаляции СО2 у здоровых лиц.
В последние годы на первые позиции фармакотерапии больных с ГВС выдвигаются бета-адреноблокаторы. Блокаторы бета-адренергических рецепторов являются эффективными средствами лечения ГВС, поэтому их следует отнести к базисным средствам. В экспериментальных исследованиях показано влияние бета-адреноблокаторов на вентиляцию и состояние регуляторного аппарата дыхания. Установлено, в частности, что при приеме бета-адреноблокаторов уменьшаются вентиляция и показатели конечного окклюзионного давления (Р0,1) на вдыхание углекислоты. Это объясняют блокадой центральных бета-адренорецепторов, а возможно, и блокадой периферических хеморецепторов. Учитывая угнетающее действие бета-адреноблокаторов на дыхание плода, их не рекомендуют использовать у беременных.
Роль препаратов кальция, магния, фосфора в терапии ГВС окончательно неопределена. Имеются сведения об улучшении состояния у 70% больных с ГВС при 6-недельном лечении препаратами, содержащими 1,0 фосфора и 0,2 магния.
Лечебную физкультуру следует отнести к одному из базисных методов лечения больных с ГВС. Основной задачей дыхательной гимнастики является обучение больного правильному дыханию. Эмпирически было обнаружено, что при рациональном дыхании, поддерживающем уровень СО2 в пределах нормальных значений, исчезают симптомы ГВС. Поэтому являются вполне логичными рекомендации уменьшать глубину и частоту дыхания при явлениях гипокапнии.
Довольно обстоятельные советы по лечению хронической гипервентиляции с помощью коррекции дыхания и релаксации даёт Cluff (1985), который придерживается концепции, что приобретённая привычка к гипервентиляции является основным физиологическим механизмом ГВС. Рекомендуется начинать с наблюдения за типом дыхания больного. Как правило, оно бывает преимущественно грудного типа. Больному предлагают медленно и спокойно дышать, положив одну руку на верхнюю часть грудной клетки, а другую — на эпигастральную область. При вдохе верхняя часть живота должна подниматься. Постепенно следует в конце выдоха удлинять паузу, а число дыхательных движений уменьшить до 8 в минуту. Больной должен самостоятельно повторять такие упражнения. Важен самоконтроль дыхания во время физической нагрузки и особенно после её выполнения. Тем более, что многие боятся физических упражнений из-за боязни развития приступа гипервентиляции. Следует посоветовать больному говорить медленно, делая паузы, и выработать привычку сдерживать дыхание во время разговора.
После освоения больным навыков контроля задыханием рекомендуется приступить к освоению провокационного дыхания, которое соответствует проведению пробы с произвольной гипервентиляцией. Больному предлагается в течение 1-2 минут дышать глубоко и достаточно часто, а затем, используя приёмы релаксации и контролируя своё дыхание, больной должен к 5-7-й минуте восстановить число дыханий до нормальных значений. Подобный приём полезен по двум причинам: во-первых, убеждает пациента в том, что именно гипервентиляция вызывает неприятные симптомы, а во-вторых, приучает больного самостоятельно купировать спонтанные приступы ГВС. Обычная длительность курсов дыхательной гимнастики — 2-3 недели.
Имеется краткое сообщение о выравнивании дыхания у больных ГВС при дыхании через "мундштук", т.е. регулятор дыхания. Данное сообщение является единственным и носит лишь информативный характер.
В последние годы при лечении больных ГВС всё шире применяется воздействие по методу так называемой (biofedbeck).
БОС — это методика тренировки, позволяющая сознательно управлять вегетативными функциями организма, основана на сознании того, что комплекс специфических мыслей или действий вызывает желаемую реакцию. Основная цель БОС — обучение правильному дыханию, коррекция временной структуры дыхательного цикла, ликвидация гипервентиляционных сдвигов. Суть метода заключается в применении аппаратуры, которая позволяет больному получать информацию о параметрах дыхания. Визуальные или звуковые сигналы передают команды по изменению дыхания в заданном направлении.
В основе действия метода БОС, который применяется при самой разнообразной патологии, лежит: а) обучение психофизиологической саморегуляции; б) восстановление нарушенной чувствительности ЦНС к сигналам со стороны внутренних органов.
Для проведения БОС у больных с ГВС обычно используют малоинерционные капнографы или специально созданные устройства. У больных с легочной патологией (в основном при БА) применяются методы БОС, основанные на регистрации трахейного шума, вентиляционных показателей дыхания, миографии дыхательных мышц. При использовании капнографа пациент, наблюдая за показаниями прибора, сам оценивает структуру дыхательного цикла и число дыханий, уровень РАСО2. Регулируя своё дыхание, он добивается заданных врачом параметров. После нескольких тренировок больной может восстанавливать нормальные значения РАСО2 без капнографического контроля.
Предложены и различные электронные устройства для лечения больных с ГВС. Например, "Аппарат для регулирования структуры дыхания" - патент N-406489, США, или "Устройство для регулирования дыхания" заявка N-1509279, Великобритания. Эти устройства состоят из датчика дыхания, электронного блока синхронизации и генератора звуковых сигналов. Синхронизирующее устройство генерирует звуковой сигнал только тогда, когда частота дыхания становится выше определённого предела, т.е. при увеличении частоты дыхательных движений включается звуковой сигнал с периодичностью, соответствующей заданному ритму дыхания. При урежении дыхания до заданных величин звуковой сигнал отключается.
Фрид ( 1993) для оценки гипервентиляционных нарушений дыхания в процессе проведения БОС регистрировал следующие показатели:
Дыхание:
частота дыхания,
способ дыхания (грудное, абдоминальное),
соотношение вдоха и выдоха,
процентное содержание СО2 в выдыхаемом воздухе,
насыщение крови кислородом.
Сердечная деятельность:
частота пульса,
кардиоинтервалометрия.
Кровообращение:
температура рук и макушки.
Несмотря на то, что довольно часто указывается на необходимость использования БОС у больных ГВС, имеется не много работ, касающихся апробации этого метода, хотя за последние годы его использование при бронхиальной астме возрастает. Захарова, Колл и др. (1993) представили аналитико-библиографический обзор итогов и перспектив развития методов биоуправления. Отмечено, что информация о клиническом применении БОС при БА за 1988-1992 г. составила 35 условных библиографических единиц (по Раутиану).
Было проведено сравнение конечных результатов лечения 20 больных ГВС при использовании БОС и инструктажа дыхания (Van Doom et al., 1982). Наставления по дыханию состояли из программы дыхательных упражнений, которые пациенты должны были выполнять дома два раза в день по 10 минут. Было сделано заключение, что обе формы терапии полезны и простые предписания достаточны, чтобы улучшить дыхание. Однако при применении БОС умение повышать РАСО2 является более значимым. Метод БОС превосходит и в отношении снижения жалоб. Интересно, что спустя три месяца изменений в уровне РАСО2 между группами больных не было, но отмечалось увеличение жалоб в группе БОС. Объясняют это тем, что некоторые больные, хотя и способны достигнуть нормального РАСО2 в экспериментальной лаборатории, часто не могут этого достигнуть в реальной жизни.
Сведения об использовании и эффективности метода БОС при БА немногочисленны и противоречивы.
Метод, основанный на применении обратной связи, при БА был применён Davis (1986), обследовавшим 24 больных детей в возрасте от 6 до 15 лет. При этом применялись три варианта метода: 1 - общая релаксация в сочетании с релаксацией лобных мышц, 2 - только общая релаксация, 3 - релаксация при чтении рекомендаций без контроля. При тяжелом течении заболевания ни одна из методик не дала нужного эффекта, а при легком и среднем течении общая релаксация в комбинации с релаксацией лобных мышц сопровождалась значительным увеличением максимальной скорости выдоха по сравнению с другими вариантами.
Lehreret al.(1986) показали при обследовании 20 больных БА, что метод БОС, сопровождающийся релаксацией, вызывает снижение симпатической и парасимпатической реактивности бронхов. Проводились спирометрическое исследование в динамике, провокационные пробы с метахолином. Отмечено, что уменьшение симпатической чувствительности ведёт к увеличению обструкции периферических бронхов и, наоборот, снижение парасимпатической чувствительности сопровождается уменьшением обструкции крупных бронхов. Они пришли к выводу, что данный метод показан больным с преимущественной обструкцией центральных бронхов. Наибольшая эффективность отмечена у больных с психогенной астмой.
Khan (1977) провёл исследование 80 детей, больных БА, в возрасте от 8 до 15 лет. Было выделено две группы больных по степени реактивности бронхов (реакторы — снижение ОФВ1 на 15% и более при ингаляции аллергена; нереакторы — изменения ОФВ1 не отмечено). Среди больных каждой группы выделены контрольные, которым не использовалась БОС. Была применена визуальная БОС. На экране количеством цифр отражалась степень обструкции. Было проведено 5-8 предварительных тренировок, это была, главным образом, тренировка БОС, направленная на формирование начального звена между расширением бронхов (поощряемая реакция) и любым внутренним сигналом, и 10 сеансов БОС с целью тренировки восстановления связи после провокационного теста, вызывающего бронхоспазм. Наблюдение осуществлялось в течение года. Отмечены положительные результаты: сократились частота, длительность приступов, уменьшилась их тяжесть в обеих экспериментальных группах по сравнению с контрольными. Отмечено снижение реактивности бронхов.
Представляют интерес данные Kinsman, Luperello (1973), проанализировавших истории болезни 129 больных БА в возрасте от 14 до 67 лет. Было установлено, что наиболее частыми симптомами являются бронхоспазм (91%), утомляемость (78%), паника-страх (42%), раздражительность (34%), гипервентляция и гипокапния (9%). Наличие корреляционной связи между паникой-страхом и раздражительностью, гипервентиляцией и гипокапнией позволили сделать вывод, что самоконтроль за дыханием может помочь пациенту либо предотвратить приступ, либо снять его с помощью тренировки БОС.
Steptoe et al.(1981) показали менее обнадеживающие результаты. Эти экспериментаторы проводили 4 курса тренировок, каждый из которых состоял из 4 серий по 3 минуты каждая. Использовалось краткосрочное исследование с применением визуальной и слуховой БОС общего респираторного сопротивления. Лишь у 2 из 8 больных БА происходило снижение общего респираторного сопротивления.
Mussell, Hartley (1988), основываясь на существовании психосоматических пусковых механизмов бронхоспазма у больных БА, выдвинули гипотезу, что, вероятно, возможно прекратить бронхоспазм, используя БОС трахейного шума. Астматический шум вызывается главным образом бронхоспазмом и, если, согласно гипотезе, сознательно снизить шум, наступит некоторая бронходилатация. В данной работе использован прибор БОС, который записывает астматический трахейный шум с помощью микрофона и воспроизводит как слуховой, так и визуальный образ о степени его интенсивности. Проведено исследование 16 взрослых больных БА, которым провоцировали бронхоспазм посредством физических нагрузок или произвольной гипервентиляцией. Лишь у предварительно тренированных пациентов отмечено статистически незначительное уменьшение бронхоспазма. Авторы заключают, что сознательное прекращение астматического приступа с использованием БОС ограничено, несмотря на противоположные выводы других исследователей. Они полагают, что эффекту БОС препятствуют гуморальные механизмы, которые поддерживают приступ.
Erskine-Milliss, Cleary P.J. (1987) провели два исследования, оценивая эффективность визуальной БОС общего респираторного сопротивления, у 19 больных БА. Во время первого исследования было проведено 8 курсов БОС в течение 4 недель (каждый курс содержал четыре 3-минутных попытки). Во втором исследовании проведен один интенсивный курс, состоящий из 20 двухминутных сеансов. Значительных улучшений после БОС выявлено не было.
Janson-Bjerklie, Clarke (1982) было проведено пять курсов тренировки по методу БОС с 16 взрослыми больными БА. Исследователями также не было отмечено значительных улучшений респираторных функций.
Этот метод гиперкапнического воздействия является одним из самых доступных средств лечения ГВС и о нём говорится практически во всех обзорах о ГВС. Рекомендуется осуществлять возвратное дыхание с помощью целлофанового или бумажного ("paper bag") мешка.
Считается, что возвратное дыхание "rebreathing" блокирует выведение углекислоты и устраняет гипокапнию, способствуя тем самым уменьшению клинических симптомов ГВС. Имеются и предложения об альтернативном лечении больных с психоэмоциональными нарушениями ингаляциями углекислотно-кислородной смеси, содержащей от 35 до 65% СО2.
Следует отметить, что в последние годы всё более сдержанно высказываются об эффективности подобного лечения. Указывают, что "дыхание в, мешок" может способствовать уменьшению проявлений ГВС, но этого недостаточно для лечения. Части больным такой подход к лечению кажется абсурдным. При подведении итогов исследования ингаляций СО2 у больных ГВС сделано заключение, что вдыхание СО2 практически не даёт физиологического эффекта.
Важным является сообщение о гипоксической опасности традиционного бумажного пакета при проведении возвратного дыхания у больных ГВС. Проведение данного исследования было вызвано тремя случаями смерти при ошибочном лечении подобным методом больных с гипоксией и ИБС. При осуществлении возвратного дыхания у здоровых добровольцев изучались изменения газообмена кислорода и углекислоты. Сделано заключение, что возвратное дыхание в мешок снижает РО2 до уровня, достаточного, чтобы подвергнуть опасности пациентов с гипоксией. Отмечают, что показанием для проведения возвратного дыхания может оставаться острый гипервентиляционный приступ — Callaham M. (1989).
Kraft, Hoogchein (1984) апробировали наиболее известные и популярные методы лечения ГВС: 1) лекарственную терапию; 2) лечение с помощью провокационной гипервентиляционной пробы; 3) тренировку дыхания и расслабляющую терапию; 4) уменьшение стрессовых воздействий. Они пришли к выводу, что комплекс лечебных мероприятий должен включать применение антидепрессантов, использование упражнений, направленных на расслабление, обучение дыханию в пластиковый мешок для купирования острых приступов ГВС, провокационные гипервентиляционные пробы для уменьшения страха больного перед повторными приступами. Имеется точка зрения, что для лечения ГВС достаточно воздействий, регулирующих дыхательные расстройства. Некоторые лечебные программы включают лишь обучение расслаблению, контролю за своим дыханием и советы по режиму труда и отдыха. Симптомы устраняются через 1-6 месяцев. Для этого молодым требуется лишь несколько недель, а в пожилом возрасте и в тяжёлых случаях много месяцев. При адекватной терапии каждый пациент, как правило, отмечает улучшение своего состояния.
Желательно, чтобы больной не менее года находился под наблюдением врача-пульмонолога, знакомого с основными принципами лечения ГВС. Указано на малую вероятность того, что "хронический гипервентилятор" мог отметить уменьшение симптомов после одного посещения врача. Имеется положительный опыт привлечения к лечению больных ГВС медицинских сестер. Им поручается беседа с больным, разъяснение происхождения симптомов ГВС, обучение диафрагмальному дыханию. Продолжительность каждого занятия составляет около часа. Известно об имеющихся за рубежом специальных отделениях для "гипервентиляторов", куда они направляются из дома или переводятся из отделений экстренной помощи.
Для купирования острого приступа ГВС рекомендуется применение транквилизаторов, внутривенное введение препаратов кальция, метод возвратного дыхания.
Что касается прогноза, то имеющиеся сведения неоднородны. Считается прогноз наиболее благоприятен при острых формах. Lum (1987), анализируя эффективность лечения более 1000 больных с ГВС, пришёл к выводу, что после 12 месяцев лечения 75% больных вылечиваются от всех симптомов, у 20% больных состояние улучшается и в 5% случаев лечение неэффективно.
В клинической пульмонологии недостаточно изученными остаются состояния, обусловленные нарушениями регуляции дыхания, в структуре которых ГВС занимает одно из основных мест. ГВС может развиться у больных БА. Проблема ГВС является актуальной, так как врачи практического здравоохранения не имеют цельного представления о сущности ГВС, не знакомы с его основными клиническими проявлениями, принципами диагностики, методами лечения.
Вместе с тем большинство исследователей проблемы ГВС считают, что именно недостаточная осведомленность практических врачей приводит к несвоевременной диагностике ГВС. Нераспознанный ГВС служит причиной неадекватной терапии, многочисленным консультациям самых различных специалистов, длительной нетрудоспособности. Проводятся ненужные обследования, часто дорогостоящие, а иногда опасные для больного. Понимание проблемы ГВС имеет большое научное и практическое значение. Своевременная и правильная диагностика ГВС дает возможность не только объяснить особенности клинической картины заболевания, но и позволяет провести адекватную, целенаправленную терапию, оказать реальную помощь больному.
Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония, особенности клинической симптоматики, диагностики и лечения. Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1987.
Абросимов В.Н. Гипервентиляционный синдром в клинике внутренних болезней. Дис. докт. мед. наук. Рязань, 1991. 239 с.
Балеф Э.Л., БекназаровА.С., Иманкулов С.Б., Сапожков В.И. Проба с гипервентиляцией у больных артериальной гипертонией. Здравоохр. Казахстана. 1988, 4: 54-55.
Бреслав И.С., Глебовский В.Д. Регуляция дыхания. Л., 1981. 280 с.
Бреслав И.С. Паттерны дыхания. Л., 1984. 205 с.
Бронхиальная астма. Под ред. М.Э. Гершвина: Пер. с англ. М.,1984: 368-372.
Вейн A.M., Молдавану И.В. Нейрогенная гипервентиляция. М., 1988. 181 с.
Газенко О.Г. Индивидуальные особенности реакции дыхания при произвольной гипервентиляции. Физиология человека. 1981, 7: 98-106.
Гневушев В.В., Карашуров Е.С., Краснов Ю.П. Реабилитация внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой. Петрозаводск, 1975. 155 с.
Гриншпун С.М., Мильман М.Ш., Байахмедов Ф.А. и др. Состояние функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой и её значение для определения трудоспособности.Тер.арх. 1977, 3:31-34.
Жбанкова Н.Ю., Молдавану И.В. Гипервентиляционный синдром у детей с бронхиальной астмой. Вопр. охр. мат. 1989, 5:14-17.
Захарова В.В., Колл Р., Сохадзе Э.М., Штарк М.Б. Биоуправление и перспективы развития (Аналитико-библиографический обзор). Биоуправление-2, теория и практика. Новосибирск,1993: 13-20.
Исаева Л.А., Силуянова В.А., Андреева В.И. и др. Немедикаментозные методы в комплексном лечении больных бронхиальной астмой. Метод, рекомендации. М., 1986. 19 с.
Карвасарский Б.Д. Неврозы. М., 1980: 68-71.
Кочетов А.К. Изучение гипервентиляционного синдрома у кандидатов в лётное училище. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1968. 17 с.
Лаврентьев М.М., Аверко Н.Н., Еганова И.А. О гипервентиляции как фундаментальном стимуляторе патологических процессов. Докл. Рос. АН 1993, 329 (4): 512-514.
Лупанов В.Н. Проба с гипервентиляцией у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология. 1984,6: 109-111.
Малкин В.Б., Гора Е.П. Субъективная симптоматика при острой произвольной гипервентиляции. Физиология человека. 1988,14 (2): 224-230.
Малкин В.Б., Гора Е.П. Гипервентиляция. М., Наука,1990:104-111.
Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. M., 1984. 268 с.
Руководство по клинической физиологии дыхания. Под ред. Л.Л. Шика, Н.Н. Канаева. Л., 1980. 376с.
Скулкова Н.П., Низовцев В.П., Левашов М.И., Зварич Л.Ф. Гипервентиляционный синдром и его моделирование. Дыхательная недостаточность в клинике и эксперименте. Куйбышев, 1977: 142.
Сторожкова Г.И., Малышева Н.В., Верещагина Г.С. Клиническое течение и осложнение синдрома пролабирования митрального клапана. Тер. арх. 1983, 10: 92-98.
Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М., 1986:161-169.
Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы: Пер. с англ.- М., 1988. 196 с.
Федосеев Г.Б., Хлопотова Т.П., Лаврова О.В. и др. Предастма — современные представления и пути изучения. Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний лёгких, 1988: 192-193.
Франкштейн С.И. Механизмы одышки. Тер. арх. 1982, 10: 134-137.
Франкштейн С.И., Сергеева Л.Н. Гипервентиляция и мышечный тонус. Бюл. экспер. биол. 1983, 5: 11-12.
Фрид Р. Регистрация и оценка гипервентиляционных нарушений в клинической психофизиологии. Биоуправление-2, теория и практика. Новосибирск, 1993:93-99.
Чучалин А.Г., Ханаш Х.М., Пашкова Т.Д. Астма физического усилия. Тер.арх. 1986, 3:130-
Чучалин А.Г., Солдатов Д.Г. Синдром послевирусной астении (лекция). Тер.арх. 1989, 10: С. 112-116.
Шик Л.Л. Регуляция дыхания и её нарушения. Руководство по клинической физиологии дыхания. Л., 1980:209-230.
Шишкин Г.С. Механизмы гипервентиляции. Вестн. Рос.АМН. 1994,2: 34-36.
Beadier М., Beaumont D., Orehek J. Attenuation of hyperventilation – induced bronchospasm by terfenadine: A new antihistamine. J. Allergy Clin.Immunol. l988,81(2):437-440.
Bar-Yichay E., Ben-Dov I., Godfrey S. Refractory period alter hyperventilation – induced astma. Am. Kev.Respir.Dis. 1983,127 (5):572-574.
Bass Ch., Gardiner W. Diagnostic issues in the hyperventilation syndrome (letter), Br.J.Psychiatr. 1985,146:101-102.
Blackie S.P., Hilliam C., Villager R., Pare P.O. The time course of bronchoconstriction in astmatics during and after isocapnic hyperventilation.Am. Rev. Respir. Dis. 1990, 142 (5): 1133- 1136.
Brashear R.E. Hyperventilation syndrome.Lung. 1983,161(5):253-273.
Burns B.H. Disproportionaly severe breathlessness in chronic bronchitis. Quart. J. Med. 1969,151 (38): 277-294.
Callaham V. Hipoxic hazards of traditional paper bag rebreathing in hyperventilating patients. Annals of Emergency Medicine. 1989, 18(3): 43-49.
Cluff R.A. Chronic hyperventilation and its treatment by physiotherapy. Physiotherapy.1985,71 (7): 301-305.
Cutillo A., BiglerA.H., Perondi R. et.al. Hipocapnia and measurement of airflow resistance and dynamic compliance as functions of respiratory frequency. Thorax. 1982, 37(3): 212-217.
Dejaegher Ph., Rochette P., Clarysse I., Demedts M. Hypocapnic hyperventilation versus isocapnic hypervention with ambient air with dry air in asthmatics. Eur. J. Respir. Dis. 1987,70 (2): 102-109.
Demeter S.L., Cordasco E.M. Hyperventilation syndrome and asthma. Am. J. Med.1986,81 (6): 989-994.
Erskine-Milliss J.M., Cleary P.J. Respiratory resistence feedback in the treatment of bronchial asthma in adults. J. Psychosom. Res. 1987, 31 (6): 765-775.
Erskine J.M., Schonell M.E. Relaxation therapy in bronchial asthma. J.Psychosom. Res. 1979, (23): 131-139.
Eschenbacker W.Z., Sheppard D. Respiratory heat loss is not the sole stimulus for bronchoconstriction induced by isocapnic hyperpnea with dry air. Am. Rev. Respir. Dis. 1985,131 (6): 894-901.
Fabbri L.M., Mapp C.E., Hendrick D.J. Comparison of ultrasonically nebulized distilled water and hyperventilation with cold air in asthma. Ann. Allergy.1984,53 (2): 172-177.
Farley A.G., Albazzaz M.K., Patek K.R. Role of cooling and drying in hyperventilation induced asthma. Thorax. 1988,43 (4): 289-294.
Feldman G.M. The effect of biofeedback training on respiratory resistance of asthmatic children. Psychosom. Med. 1976, 38: 27-34.
Finnerty J.P., Harvey A., Holgate S. T. The relative contributions of histamine and prostanoids to bronchoconstriction provoked by isocapnic hyperventilation in asthma. Eur. Respir. Y. 1992, 5 (3): 323-330.
Folgering H. Diagnostic Criteria for the Hyperventilation Syndrome. In Respiratory Psychophysiologe. Basington, 1988: 133-140.
Folgering H., Haren F.v., Smits M. The Nejmegen hyperven tilation questionnaire in patient with pulmonary diseases. Biol. Psychol. 1990, 31: 273-274.
Folgering H., Snik A. Hyperventilation syndrome and muscle fatigue. J. Psychosom. Res. 1988, 32(2): 165-171.
Freeman L.J., Nixon P.G.F. Chest pain the hyperventilation syndrome - some aethiological considerations. Postgrad. Med. J. 1985, 61: 957-961.
Freeman L.J., Conway А.У., Nixon P.G.F. Heart rate response, emotional disturbance and hyperventilation. J. Psychosom. Res. 1986, 30 (4): 429-436.
Glover P., Jamison J.P., Wallace W.F.M. The bronchoconstrictor response to hypocapnic hyperventilation in man: a non cholinergie mechanism. J.Physiol. 1987, 387: 58.
Gugger M., Kyd K., Teller C., Bachofen H. Bronchial reactivity to isocapnic hyperventilation| results in a unselected population of outpatients with known or suspected asthma. Respiration. 1994, 61 (2): 74-79.
Hartmann A., Buhlmann A.A. Der Hyperventilationsversuch bei der Diagnose des Asthma brohchiale. Prax. klin. Pneumol. 1981, 35,( 12): 1117-1120.
Hoes M.J., Colla P., Van Doom P. et al. Hyperventilation and panic attacs. J. Clin. Psychiatr. 1987,48,(11):435-437.
Howell J. Behavioral breathlessness. In / Breathlessness. Ontario.Hamilton, 1992:149-155.
Huckauf H., Mocha N. Behavioral factors in the etiology of asthma. Chest. 1987,91 (6): 141-143.
Janson -Bjerlis S., Clarke E. The effects of biofeedback training on bronchial diameter in asthma. Heart and Lung. 1982,11: 200-207.
King J.C. Hyperventilation - atherapists point of view: discussion paper. J.Roy.Soc.Med. 1988, 81 (9): 532-536.
Krauss H. Atemtherapie. Berlin. 1984: 47.
Levis B.J. Hyperventilation syndromes: clinical and physiologic observations. Postgrad. Med. 1957,21:259-271.
Lum L.C. Hyperventilation the tip and the iceberg. J.Psychosom. Res. 1975,19: 375-383.
Lum L.C. Hyperventilation and anxiety state. J. Roy. Soc. Med. 1981,74: 1-4.
Lum L.C. Hyperventilation syndrome in medicine and psychiatry. A review. J. Roy. Soc. Med. 1987, 80 (4): 229-231.
Matthys H. Pneumologie. Berlin. 1982: 458-460.
Nixon P.Q.E., KingJ., Freeman L.J. Hyperventilation in cardiac rehabilitation. Holistic. Med. 1986,1(1): 5-13.
Nowac D., Kuvek Q, Jorres R., Magnussen H. Comparison of refractoriness after exercise-and hvpcrventilation - induced asthma. Lung. 1991, 169 (2): 57-67.
Pfeffer J.M. The athiology of the hyperventilation syndrome. A review. Psychother. Psychosom. 1978, 30,(l):47-55.
Pfeffer J.M. Hyperventilation and the hyperventilation syndrome. Postgrad. Med.J. 1984, 60, (Suppl. 2):12-15.
Radvila A. Das Hyperventilationssyndrom. Schweiz. Med. Wochenschr. 1984, 114 (16): 562-565/
Rakotosihanaka F., Melaman F., dAttis P. et al. Refractoriness after hyperventilation - indused asthma. Bull.Eur.Physiopathol.Respir. 1986,22: 581 - 587.
Rosen D.S., King J.C., Nixon P.Q.F. Syndrome X and Hyperventilation. Br. Heart J. 1991, 66 (3):57.
Smith Ch. W. Hyperventilation syndrome. Bridging the behavioral - organic gar. Postgrad. Med. 1985, 78 (2): 73-84.
Spinhoven P., Onstein E.J., Sterc P.J., Le-Haemen Versteijnen D. Discordance between symptom and physiological criteria for the hyperventilation syndrome. J.Psychosom. Res. 1993, 37:281-289.
Stoop A., De Boo Т., Lemmens W., Folgering H. Hyperventilation syndrome measurement of objective symptoms and subjective complaints. Respiration. 1986, 49(1): 37-44.
Tweeddale P.M., Rowbottom I., Mc Hardy G.J.R. Breathing retraining: effect on anxieti and depression scores in behavioral breathlessness. J.Psychosom.Res. l994, 38(1): 11-21.
Van Doorn P., Folgering H., Colla P. Control of the end tidal РСО?42?0 in hyperventilation syndrome effects of biofeedback and breathing instructions compared. Bull. Eur. Physiopathol. Respir, 1982, 18:829-836.
Weimann G. Das Hyperventilationssyndrom. Munchen, 1968. 110 S.
Zeballos R.J., Ponte H.R., Chal H., Souhrade F. Analysis of hyperventilation response in asthmatics. Ann. Allergy. 1994,52(1): 159-165.
