Одышка и ассоциированные синдромы: сборник научных трудов кафедры терапии ФПДО с курсом семейной медицины - 2003 г., выпуск 1

   Это первый в стране монотематический сборник научных трудов, посвященный одышке – одному их наиболее тягостных симптомов клинической медицины. Проблема одышки при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем, ассоциированные симптомы, гипервентиляционный синдром, нарушение регуляции дыхания относятся к приоритетной тематике кафедры терапии ФПДО Рязанского Государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова (Абросимов В.Н. Жукова Л.А., Куропов А.И., Глотов С.И., Алексеева Е.А., Шутов А.В.). Проводятся исследования одной из актуальных мультидисциплинарных проблем – взаимоотношение субъективных проявлений болезни с объективными клинико-функциональных параметрами пациента.

   В практику научно-исследовательской работы внедрены психофизиологические методы измерения одышки, шкала Борга, визуальная аналоговая шкала, методы резистивных нагрузок, гиперкапнический тест, капнография и гипервентиляционная проба, ортостатический тест, оценка и измерение качества жизни. В этом направлении осуществляется ряд разработок с кафедрой патофизиологии ( зав. каф.- проф. Бяловский Ю.Ю.). В настоящее время совместно с кафедрой микроэлектроники Рязанской государственной радиотехнической академии( зав. каф.-проф. Вихров С.П., преподаватели Рожков С.В., Алпатов А.В.), разработан и внедряется в практику метод динамической видеофлюороскопии (Сазонова О.А., Абросимов В.Н.). Изучаются возможности методов компьютерной оценки легочных звуков и их мониторирования ( Подолян В.Г.). Учитывая патофизиологическую общность боли и одышки проводится анализ их взаимоотношений ( Глотов С.И., Мартьянова Л.Н.). Около 75% больных раком легкого в терминальной стадии отмечают одышку, поэтому является понятным внимание к структуре ее причин и к методам облегчения дыхательного дискомфорта (Давыдова О.А.) Актуальной проблемой является изучение одышки у пожилых ( Шутов А.В., Орловцева Н.). Рассматривается возможность практического применения образовательных программ у больных ХОБЛ (Матвеева И.Е.). Интересным является исследование старческой эмфиземы легких и ее взаимоотношение с генами дисплазии соединительной ткани (Бессонова С.В.). Было проведено исследование особенностей газообмена и вариационной кардиоинтервалометрии при проведении сеансов гипербарической оксигенации (Викулин С.В., Абросимова Н.П.). Исследования одышки у больных гипертонической болезни ( Глотов С.И.) продолжены в работах по оценке особенностей одышки у больных с сердечной недостаточностью ( Семенова Л.А., Косянина Н.В.). Выявлены особенности дыхательных расстройств при нейроциркуляторной дистонии, сочетающейся с синдромом пролапса митрального клапана (Савкина Н.П.). Изучается возможность математического прогнозирования первичной стенокардии ( Якушин К.С.). Проводится совместная работа с кафедрой физвоспитания по изучения диагностических возможностей теста с 6 минутной ходьбой, внедрена в работу кардиологического отделения больницы имени Н.А.Семашко (Лутонин А., зав.каф. – Прошляков В.Д.)

   Коллектив кафедры является одним из исполнителей многоцентрового исследования «РОСА». Целью исследования явилось подтверждение установленной эффективности, переносимости новой лекарственной формы нифедипина (кордипин XL) при однократном его назначении амбулаторным пациентам. В случае отсутствия ожидаемой нормализации артериального давления препарат комбинируется с препаратами другой группы (ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы).

   Ряд прикладных исследований, соответствующих научным направлениям кафедры, выполняется практическими врачами клинической больницы имени Н.А.Семашко (Федулаев Р.Б.), больницы Скорой медицинской помощи (Лопухова Л.А., Борисова Н.В., Рыжкина Н.Н., Новикова Е.А., Зайцев Д.В., Лопухов Д.В.), больницы с поликлиникой УВД (Славинская Т.А., Афанаскина Т.В.), городской больницы № 1 города Липецка (Семенова Л.А.). Отдельные статьи посвящены воспалительным поражением миокарда при дифтерии (Абросимова Л.М.), сальмонеллезев (Романова Н.Н.), вопросам эффективности лечения риносинусита (Панина М.Л., Панин В.И.).

   Редакционная коллегия: профессор Абросимов В.Н., доцент Жукова Л.А., доцент Куропов А.И., ассистент Глотов С.И., преподаватели Е.А. Алексева, А.В.Шутов.
 

   Клинический феномен одышки относится к одной из актуальных проблем практической деятельности врача и к одной из сложнейших проблем патофизиологии дыхания. У больных с ХОБЛ одышка является основным фактором, лимитирующим физическую активность и трудоспособность. Ощущение одышки у больного определяет направленность и характер адаптивных реакций системы дыхания. Одышка - один из наиболее частых симптомов патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем и ее появление диктует необходимость обращения больного к врачу. Дональд Малер - один из всемирно известных специалистов по проблемам одышки отмечает, что 58% больных ХОБЛ ежедневно отмечают одышку, а 79% имеют этот признак в течение недели. В клинической практике к ассоциированным с одышкой симптомам принято относить кашель, свистящее дыхание, цианоз, «барабанные палочки». Знание особенностей этих симптомов у пульмонологических больных является практически значимым.

   В клинической медицине одной из наиболее сложных проблем является дифиниция, определение понятия тех или иных симптомов и синдромов. Для характеристики одышки англоязычной литературе наиболее часто используют термин «диспное» ( “dyspnea» от греч. dyspnoia затрудненое дыхание; дис + pnoё дыхание). Наряду с этим термином используют другие синонимы: difficult breathing, labored breathing, uncomfortable breathing, feeling breathless, short breathing, air hunger, breathlessness.

   Немецкие авторы различали объективное диспное ( “Erschwerte Atmung” -тяжелое дыхание) и субъективное диспное ( “Gefuhl Atemnot”- чувство одышки). Wintrich (1854) цит. по ( Von A.J. Anthony.,1962) описывал, что “ при объективной форме больной чувствует дыхательную недостаточность, в то время как при при объективном диспное больной сам не замечает, хотя признаки дыхательной недостаточности констатируются”.

   Значительный вклад в понимание клинического толкования одышки, исследовании механизмов ее развития внесли отечественные ученые. Это Андрианов Ю.А., Бокша В.Г. Бреслав И.С., Виницкая Р.С., Вотчал Б.Е., Глебовский В.Д., Дембо А.Г., Иоффе Л.Ц., Исаев Г.Г., Канаев Н.Н., Кулик М.И., Масуев А.М.,, Маршак М.Е., Магазаник Н.А.,Нефедов В. Б., Низовцев В.П., Попова Л.М., Сафонов В.А., Саперов В.Н., Сергиевский М.В., Тетенев Ф.Ф., Франкштейн С.И., Шик Л.Л., Чучалин А.Г.

   Б.Е. Вотчал, Н.А.Магазаник в лекции « Современные представления об одышке», опубликованной в 1966 году в журнале « Клиническая медицина» указывают: «Одышка – это в первую очередь жалоба,с которой обращаются к врачу. Не изменение дыхания. А именно тягостное и непреодолимое чувство, называемое одышкой, вынуждает больного ограничивать свою физическую активность. Одышка, так же как боль или голод, является сложным висцеральным чувством, сигнализирующим о неблагополучии в организме. Разумеется, материальная основа ощущения может проявляться рядом феноменов, доступных наблюдению со стороны. Как болям сопутствует соответственное выражение лица или вегетативные реакции, так и одышка часто сопровождается изменением характера дыхания. Но если ненормальный характер дыхания не сочетается с ощущением одышки, то следует просто говорить о затрудненном, учащенном, усиленном, поверхностном, аритмичном и т.д. дыхании».

   А.Г. Дембо при обсуждении терминологических аспектов проблемы одышки на симпозиуме « Явления дыхательного дискомфорта и одышки» в 1983 г. ( г.Куйбышев) представил следующее определение одышки: это измененное или затрудненное дыхание, которое может проявляться либо только субъективными ощущениями стесненного дыхания, недостатка воздуха и т.п. либо только объективными изменениями показателей функции внешнего дыхания, в частности глубины и частоты дыхания и их соотношений, минутного объема дыхания, ритма дыхания, повышением работы дыхательных мышц, либо их сочетанием. Ранее А. Г. Дембо отмечал, что диспное не следует считать симптомом одышки, ибо диспное является лишь одной из форм одышки, проявляющейся тягостным ощущением нехватки воздуха. Диспное - чисто субъективная одышка не сопровождается объективно определяемыми изменениями показателей функции внешнего дыхания и могущая доходить до ощущения удушья, нередко наблюдается у больных неврастеническим синдромом».

    Г.Ф.Ланг выделял одышку субъективную, сопровождающуюся чувством недостатка дыхания и объективную, сопровождающуюся изменением характера вентиляции, причем объективная одышка может не быть связана с ощущением недостатка дыхания.

   В 1966 году в Оксфорде был проведен крупный симпозиум, посвященный проблеме одышки, где J.Comroe акцентуировал внимание на этой проблеме и представил следующее определение одышки: ”Диспноэ - это не тахипное - быстрое дыхание, это не гиперпноэ - когда вентиляция увеличивается пропорционально увеличивающемуся метаболизму, это не гипервентиляция, когда вентиляция превышает требования метаболизма. Диспноэ - это трудное, мучительное, неприятное дыхание, хотя оно и не болезненно в обычном смысле этого слова.” Диспноэ субъективно подобно боли, оно включает как ощущение, так и реакцию на него.

   Медицинской секцией Американского Торакального Общества (American Thoracic Society) в 1999 был представлен консенсус, в котором одышка определяется как термин характеризующий субъективное ощущение дыхательного дискомфорта, которое является следствием сочетания физиологических, психологических, социальных факторов и факторов окружающей среды и инициирующих вторичные физиологические и поведенческие реакции. Указывается на необходимость дальней дискуссии по данной трактовке.

   Необходимым для врача является представление о механизмах развития одышки, хотя до нынешнего времени универсальной теории, объясняющей ее патофизиологическую и психофизиологическую сущность нет. Один из основоположников патофизиологии дыхания E. J. M. Campbell (2000) и являющийся одним из ведущих экспертов по проблемам одышки в своем эссе “A Being Breathing Thoughtful Breaths» сказал следующее: «Дыхательный физиолог, предлагающий унитарное объяснение одышки должен пробудить те же подозрения, что и архиепископ, предлагающий льготный билет на Небеса».

   В настоящее время к наиболее принятыми механизмам одышки у больных ХОБЛ относят: 1) стимуляцию афферентных внутрилегочных рецепторов, 2) увеличение чувствительности к изменениям вентиляции, реализующейся через центральную нервную систему, 3) уменьшение дыхательного резерва, 4) повышенную стимуляцию рецепторов интеркостальных мышц и диафрагмы. Указанные механизмы реализуются последовательным ростом респираторной двигательной активности и обратной реакцией хемо- и механорецепторов легких и грудной клетки, при активации сенсорных систем участвующих в акте дыхания. Современные имидж-технологии с применением, функционального магнитного резонанса и позитронной эмиссионной томографии дали ученым чрезвычайно интересную информацию о нейральных механизмах одышки. Было установлено, что при моделировании одышки у добровольцев с применением респираторных резистивных нагрузок или гиперкапнии отмечается изменение регионального мозгового кровотока с отчетливым повышением нейральной активности в трех отделах мозга: right anterior insula, the cerebellar vermis, the medial pons.( Peiffer C., Poline J-B., Thivard L. et al., 2001 г.).

   Важным как для экспериментальной физиологии дыхания так и для практической медицины является внедрение методик измерения одышки. Для этих целей все шире стали применяться психофизиологичские методы измерения одышки- визуальная аналоговая шкала, шкала Борга. В клинической практике наиболее принятым является сопоставление появления ощущения одышки с уровнем физического напряжения, вызывающее дыхательный дискомфорт - шкала Medical Research Council (MRC). Для оценки сердечной и легочной одышки используется 6-минутный прогулочный тест.

  Одышка относится к одному из основных симптомов, определяющих качество жизни, по эмоциональной значимости превышает боль и ассоциируется с чувством тревоги и страха. Предлагается более широкое использование в практической деятельности категории качества жизни и внедрения опросников для ее оценки у больных с легочной патологией. Наиболее популярны в России опросники SF-36 и специализированный респираторный опросник больницы Святого Георгия, прошедшие апробацию в НИИ пульмонологии МЗ РФ. Однако пока в каждодневной клинической практике ни один из имеющихся анкетных опросников качества жизни не используется. Анализ описания больным ощущений одышки ( так называемый « язык одышки» - « Language of dyspnea» ) предполагает возможность более глубокого клинического представления нарушений дыхания.

   K. J. Killian, R.Watson, J.O. Otis, T.A. с соавторами (2000) осуществили исследование, в котором проводилось изучение ощущений ( перцепции) одышки и сопутствующих ей субъективных ощущений, возникающих во время бронхопровокационной пробы у больных бронхиальной астмой. Во время проведения теста испытуемые отмечали появление одышки, которая представлялась пациентам как неопределенный дискомфорт, связанный с актом дыхания. Кроме одышки появлялись и другие ощущения, которые больными характеризовались следующим образом: сдавление в груди; затрудненное, тяжелое дыхание; трудное, усиленное дыхание; неудовлетворенность дыхания; отсутствие дыхания; затруднение при вдохе; нехватка воздуха; свистящие хрипы; обструктивное дыхание; боль в груди.

   Диагностическая программа больных с одышкой зависит от тяжести состояния, установленных причин развития или напротив, неясных ситуаций. Первая линия исследований включает традиционный анамнез заболевания, объективный осмотр, рентгенографию, эхокардиографию, оценку функции внешнего дыхания, пульсоксиметрию и клинико-лабораторные исследования крови.

   Однако может возникнуть ситуация, когда причина одышки является неустановленной. В зарубежной пульмонологии существует термин «Clinically Unexplained Dyspnea» – « клинически непонятная ( необъяснимая) одышка», как компонент в классификации легочных заболеваний. Наряду с этим термином существует понятие «диспропорциональная» одышка», когда степень субъективных восприятий одышки не соответствует данным объективных исследований больного. Впервые термин диспропорциональная одышка ввел Bruce Burns, который в 1969 году опубликовал работу « Диспропорционально тяжелая одышка у больных хроническим бронхитом» ( Disproporcionaly severe breathlessness in chronic bronchitis // Quarterly J. Med. –1969.-Vol.151, №38.- P. 277-294). Им еще в 1964 году в пульмонологической клинике им были подмечены больные с одышкой, диспропорционально сильной по отношению к их легочному страданию.

   В этих ситуациях возникает необходимость проведения широкого спектра достаточно сложных и дорогостоящих клинико-инструментальных исследований, включая детальное исследование показателей диффузии и газообмена, измерение газового состава артериальной крови, биохимических исследований для исключения метаболических причин одышки, тесты с физической нагрузкой, спироэргометрию и бронхопровокационные пробы, бронхоскопию, компьютерную томографию, электромиографию, видеофлюороскопию и другие. Верификация гипервентиляционного синдрома и других нарушений регуляции дыхания невозможна без проведения капнографического исследования, включая тест с произвольной гипервентиляцией и ортостатический тест.

   Ощущения одышки, дыхательного дискомфорта во многом связаны с функциональным состоянием диафрагмы и других дыхательных мышц.

   Большинство исследователей придерживаются концепции, что одышка обусловлена восприятием усилия дыхательной мускулатуры. Повышение давления во время максимальной « статистического» окклюзионного напряжения используется как тест инспираторной мышечной функции. Сила респираторных мышц оценивается путем определения максимального инспираторного и экспираторного ротового давления - PImax и PEmax.

   В последнее десятилетие повысилось внимание клиницистов к оценке одышки у больных ХОБЛ с применением методик, которые издавна применяются в патофизиологии для моделирования нарушений дыхания. 10 декабря 1996 года зарегистрирован патент № 5,582,182 – « Система восприятия одышки» («Abnormal Dyspnea Perception Detection System»). Предлагается использование подобной системы в оценке изменений чувствительности одышки у больных бронхиальной астмой, при гипервентиляционном синдроме и при осуществлении реабилитационных программ. В нашей стране концепция аналогичного устройства была предложена и запатентована Ю.Ю. Бяловским и В.Н.Абросимовым в 1993 году.

   К одной из актуальных, сложных, междисциплинарных клинических проблем является оценка взаимоотношений субъективных ощущений больного и показателей объективных исследований. Еще в 1984 эксперты рабочей группы по проблемам одышки, созданной в США, отмечали, что существует разница между объективными параметрами легких и дыхательным дискомфортом. В согласованном определении Европейского респираторного общества ( ERS) указывается, что у больных ХОБЛ возможна непропорциональная одышка которая не соответствует степени изменений ОФВ1 и рекомендуется проведение тестов с физической нагрузкой.

   В последние годы было проведено большое количество исследований, посвященных оценке корреляционных взаимоотношений степени одышки с данными функции внешнего дыхания, газообмена и с другими физиологическими и морфометрическими параметрами. Было показано, что между величиной одышки и спирографическими данными имеется корреляционная связь от легкой до умеренной. В последние годы накапливается все больше данных, свидетельствующих о более значимых корреляционных связях одышки с показателями вдоха и уровнем гиперинфляции по сравнении со скоростными показателями выдоха.

   Одышка, как сложная клиническая проблема, требующая диагностического мастерства опытного врача, комплексного инструментального и функциональных исследований, привела к необходимости создания специализированных медицинских структур – клиник одышки ( США, ЮАР, Израиль). Так например в университете штата Мичиган создана клиника одышки и кашля. Клиника включает мультидисциплинарную программу диагностики этих симптомов. Предусматривается, что в течении одного визита пациент получит четкие лечебные рекомендации. Пациенты, направленные в клинику консультируются пульмонологом, кардиологом, специализирующимся по вопросам диагностики и лечения одышки. В случаях необходимости могут быть привлечены другие специалисты.

   Объем тех или иных лечебных и реабилитационных программ у больных с одышкой определяется тяжестью ХОБЛ, характером нарушений вентиляции и газообмена, нутритивным статусом, «комплаенсом» пациента. Логичное представление, что коррекция обструктивных нарушений приведет к уменьшению одышки, не всегда реализуется в клинической практике. У многих больных с ХОБЛ с дыхательной недостаточностью применение бронхолитиков и кортикостероидов, с целью воздействия на ключевое звено патогенеза, приводит лишь к незначительному уменьшению одышки. Хорошо известно, например, что у ряда больных с ХОБЛ теофиллин заметно уменьшает одышку при незначительном бронходилятационном эффекте.

   Прогрессирование ХОБЛ приводит к ситуации когда наряду с воздействием на патогенетические механизмы более активно необходимо применять другие методики влияния на одышку:

• Техника дыхания pursed-lip или диафрагмальное дыхание
• Физические нагрузки
• Тренировка дыхательной мускулатуры
• Нутритивная поддержка
• Психологическая поддержка
• Седативные и наркотики

   Известно, что обучение дыхания с выдохом через сжатые губы может уменьшать дыхательный дискомфорт. С целью уменьшения чувства одышки и повышения физической работоспособности больных ХОБЛ важное значение имеют тренировки дыхательной мускулатуры. Программа укрепления дыхательных мышц строится из общих тренировок ( велоэргометр, тредмил, бег трусцой) и изолированных тренировок дыхательных мышц ( респираторные резистивные нагрузки). Улучшение функции дыхательной мускулатуры при инспираторном тренинге повышают эффективность легочной вентиляции, снижают работу дыхания, что ведет к улучшению газообмена.

   В одном из оригинальных исследований был изучен сочетанный эффект влияния пролонгированных бронходилятаторов, физических нагрузок и тренировок инспираторных дыхательных мышц на ощущение одышки у больных ХОБЛ (P. Weiner, R. Magadle, N. Berar-Yanay, et. al. 2000) . Дизайн исследования включал использование следующих схем: а) применение только пролонгированных бронходилятаторов, б) применение пролонгированных бронходилятаторов в сочетании с физическими тренировками в) применение пролонгированных бронходилятаторов в сочетании с физическими тренировками и тренировками инспираторной мускулатуры. Были получены интересные данные. Выяснилось, что использование пролонгированных бронходилятаторов больше влияет на показатели FEV1 , физический тренинг - на показатели субмаксимального нагрузочного теста, а тренировка дыхательных мышц - на ощущение одышки.

   Одышка является одним из наиболее тягостных клинических симптомов больных с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, имеет различные толкования в определении, сложное понимание патофизиологических механизмов, разнообразие используемых лечебных программ. Знание современных представлений об этом феномене имеет большое значение для практического врача, и окажет существенную помощь в представлении больным оптимальных программ менеджмента и реабилитации больных.

Доктор медицинских наук,
заведующий кафедрой терапии ФПДО,
профессор В.Н. Абросимов
 

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛОНКА

ОТ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ИЗМЕРЕНИЕ ОДЫШКИ, ВОЗНИКАЮЩЕЙ В УСЛОВИЯХ УВЕЛИЧЕННОГО РЕСПИРАТОРНОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ. Ю.Ю. Бяловский, В.Н. Абросимов, С.В. Булатецкий, С.В. Викулин, Ж.В. Сучкова

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОДЫШКИ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ ДЫХАНИЮ. Ю.Ю. Бяловский, С.В. Булатецкий, С.В. Викулин, Ж.В. Сучкова

ВЛИЯНИЕ ГИПОКАПНИЧЕСКОЙ И НОРМОКАПНИЧЕСКОЙ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ, ЛЕГОЧНЫЙ КРОВОТОК И ОЩУЩЕНИЕ ОДЫШКИ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ. В.Н. Абросимов, А.В. Соколов, А.К. Ушмаров

ВЛИЯНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ НА ЛЕГОЧНЫЙ ГАЗООБМЕН И СУБЪЕКТИВНУЮ ОЦЕНКУ ДЫХАНИЯ. Н.П. Абросимова, С.В. Викулин, Н.В. Абросимова, Т.А. Сидорова


ОДЫШКА И ПРОБЛЕМЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

ЧТО ТАКОЕ «ЯЗЫК ОДЫШКИ»? В.Н.Абросимов

КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ОДЫШКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ ДЫХАНИЯ. Е.А. Алексеева, А.В. Шутов

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГИПОДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ. А.В. Шутов, В.И. Шутов, А.Г. Ткаченко, Л.Н. Мартьянова, Е.А. Алексеева, С.И. Глотов, В.Г. Подолян

ОДЫШКА И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СТАРЧЕСКОЙ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ. Н.В. Орловцева, С.В. Бессонова

ПРОБЛЕМЫ ОДЫШКИ У БОЛЬНЫХ С РАКОМ ЛЁГКОГО. О.А. Давыдова

ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ ОДЫШКОЙ И ДРУГИМИ СИМПТОМАМИ ПРИ ХОБЛ. И.Е. Матвеева, С.А. Фомина

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ ПРИ ХОБЛ. И.Е. Матвеева, С.А. Фомина

СТАРЧЕСКАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЁГКИХ : СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. С.В. Бессонова, Н.В. Орловцева

К ВОПРОСУ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РИНОСИНУСИТА. М.Л. Панина, В.И. Панин, Н.Ю. Андрианова

К ВОПРОСУ О РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РИНОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. В.И.Панин, Н.П.Абросимова, М.Л.Панина, Н.Ю.Андрианова

ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИИ

СЛУЧАЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО АОРТОАРТЕРИИТА. А.И. Куропов, В.П. Пчелинцев, Л.А. Жукова, С.И. Глотов

ИНФАРКТ МИОКАРДА В РАННЕМ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ. Н.В. Борисова, Н.Н. Рыжкина

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВОПРОСАМ О РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА. Е.А. Новикова, Е.В. Успехова

О НЕКОТОРЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ПО ДАННЫМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ БСМП. Д.В. Зайцев, Д.В. Лопухов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ОДЫШКИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ. В.Н. Абросимов, С.И. Глотов, Н.П. Савкина, В. Г. Подолян, С.С. Игнатьева

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ. Л.А. Жукова, Л.А. Лопухова, Т.А. Славинская, О.А. Власова, Т.В. Афанаскина, Л.И. Кононенко, В.И. Парамонова

ПРИМЕНЕНИЕ ?-АДРЕНОБЛОКАТОРА ЭГИЛОК ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА. А.Г. Ткаченко, Л.Н. Мартьянова, О.А. Сазонова, Л.М. Жокина

О ВЕРИФИКАЦИИ СИНДРОМА ОДЫШКИ У БОЛЬНЫХ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИЕЙ. В.Н.Абросимов, Н.П.Савкина, С.И.Глотов

КАРДИОПАТИЯ – ВЕДУЩИЙ СИНДРОМ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИФТЕРИИ. Л.М. Абросимова, Н.Н. Романова

СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗЕ. Н.Н. Романова, Л.М. Абросимова, О.В. Караганова, О.А. Корнеева, В.П. Кочетков

НОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ СТЕНОКАРДИЯ: КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ. К.С. Якушин, И.А. Лобанова, Н.С. Сазонова

ОДЫШКА И МЫШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ КАК ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ В ОЦЕНКЕ ТЕСТА С 6-МИНУТНОЙ ХОДЬБОЙ. А.Ю. .Лутонин, О.В. Петров

НОВЫЕ МЕТОДЫ АКУСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ЗВУКОВ. В.Г. Подолян, В.Н. Абросимов, Л.А. Жукова, С.И. Глотов, А.В. Шутов

ВОЗМОЖНОСТИ ЦИФРОВОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИИ ДИАФРАГМЫ. С.В. Рожков, А.В. Алпатов, В.Н. Абросимов


СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

ОДЫШКА ПРИ ДИСФУНКЦИИ ВОКАЛЬНЫХ ХОРД. Н.А. Майорова, Н. П. Абросимова, Н.Н. Илюшина

ИНСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА У БОЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОЙ РЕЛАКСАЦИЕЙ ДИАФРАГМЫ. Л.Н. Мартьянова, О.А. Сазонова, А.Г. Ткаченко, Н.Н. Илюшина