НЕФАРМОКОЛОГИЧЕСКИЙ (ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ) ЛЕГОЧНЫЙ КЛИРЕНС
В прошлом для обозначения физиотерапевтических приемов легочного клиренса использовались термины «туалет бронхов», «бронхиальная гигиена».
В настоящее время физиотерапевтические технологии легочного клиренса включают:
Постуральный (позиционный) дренаж является наиболее известным методом улучшения эвакуации мокроты. Постуральный дренаж рекомендуют в тех случаях, когда количество мокроты составляет более 30 мл/сутки, при наличии бронхоэктазов и проксимальном бронхите. Прежде чем приступить к методам постурального дренажа, больному необходимо принять отхаркивающие препараты, а при явлениях бронхообструкции за 30 минут до начала процедуры сделать ингаляцию бронхорасширяющих средств. При проведении постурального дренажа бронхов используют метод пассивного дренажного положения, который можно сочетать с активной дыхательной техникой и «хаффингом».
Метод пассивного дренажного положения предполагает воздействие силы тяжести для продвижения мокроты по дыхательным путям в направлении крупных бронхов, что облегчает ее отхаркивание. Используется принятие больным дренажного положения, при котором грудная клетка опускается под углом около 20 – 30 градусов от горизонтального уровня. Можно использовать ряд технических приемов: подъем ножного конца кровати (тренделенбурговское положение), расположение на кровати под углом деревянного щита, использование диванных подушек. При проведении процедуры важно иметь навыки расслабления, контроля диафрагмального дыхания.
При пассивном дренажном положении больной произвольно принимает различные позиции (на боку, на животе и др.) и эмпирически выбирает оптимальную для выделения мокроты. В каждой позиции дренажа больной должен находиться 5 – 15 минут. Выполнять бронхиальный дренаж следует один или два раза в день с учетом характера и количества мокроты. При обострении бронхолегочного процесса можно увеличить количество процедур до четырех в день.
Аутогенный дренаж является достаточно сложной для вос-приятия пациента техникой дыхания и включает три ступени.
Первая ступень: отделение слизи («Unsticking»). Эта фаза предусматривает чередование обычного дыхания с дыханием уменьшенными объемами, и с задержками дыхания на 1 – 3 с.
Вторая ступень: сбор слизи в крупных и средних бронхах («Collecting»). Осуществляется медленное дыхание с выдохом от 1/3 до 1/2 резервного объема выдоха. Когда больной будет ощущать появление хрипов, переходят к следующей ступени.
Третья ступень: эвакуация слизи («Evacuating»). Мокрота удаляется повышенными объемами воздушного потока, сочетается с небольшими кашлевыми толчками и «хаффингом».
Каждая ступень обычно занимает 2 – 3 минуты, а полный цикл – 6 – 9 минут.
Активная дыхательная техника. В целях улучшения легочного клиренса рекомендуется использование приемов активной дыхательной техники (active cycle breathing technique – ACBT), которая включает дыхание с форсированным выдохом, «хаффинг», контролируемый кашель, релаксацию и контроль дыхания.
Маневр с форсированным выдохом, «хаффинг» и контролируемый кашель, направленные на повышение скорости выдоха, составляют основу техники очищения дыхательных путей. Концепция дыхательного маневра с форсированным выдохом (forced expiration technique – FET) была предложена J. Pryor в 1993 году. Использование высокой скорости воздушного потока способствует улучшению выведения мокроты из дыхательных путей [12, 13]. Английский термин «хаффинг» («huffing»), как один из важных составляющих техники форсированного выдоха, обозначает шумный выдох («ххуууффф»). ««Хаффинг» – форсированный выдох при открытой (хаффинг) голосовой щели. «Хаффинг» и контролируемый кашель играют роль в улучшении выведения мокроты из центральных и интермедиальных легочных зон.
Активная дыхательная техника может включать следующие последовательные комбинации:
1. Релаксация и контроль дыхания.
2. 3 – 4 воздействия на грудную клетку (перкуссия, вибра-ция).
3. Релаксация и контроль дыхания.
4. 3 – 4 воздействия на грудную клетку (перкуссия, вибра-ция).
5. Релаксация и контроль дыхания.
6. 1 – 2 маневра с форсированным выдохом («хаффинг»).
7. Релаксация и контроль дыхания.
Технику форсированного выдоха и «хаффинг» не рекомендуется применять у больных с выраженным бронхоспазмом, легочных буллах. У больных с эмфиземой легких использование маневров с форсированным выдохом также является нежелательным из-за возможного экспираторного коллапса дыхательных путей и нарушения транспорта мокроты [9, 11].
Контролируемый кашель. Гиперпродукция секрета и развитие мукоцилиарной недостаточности проявляются кашлем и выделением мокроты. Кашель – один из наиболее важных компонен-тов легочного клиренса, относится ко второму уровню защиты бронхов. Кашель у больных ХОБЛ может иметь самые разнообразные характеристики. При обструктивных нарушениях на уровне мелких бронхах кашель становится надсадным и малопродуктивным, ведет к усилению одышки и может способствовать развитию трахеобронхиальной дискинезии. Больным ХОБЛ следует пояснить необходимость контролировать кашлевые движения, отметить, что спонтанный кашель менее эффективен [1, 7].
Контролируемый кашель включает медленный глубокий вдох, задержку дыхания на несколько секунд и последующие 2 – 3 кашлевых толчка. Больной должен знать фазы контролируемого кашля.
Фаза 1. После спокойного выдоха через сложенные трубочкой губы больной делает медленный глубокий вдох.
Фаза 2. Задержка дыхания на 2 – 4 секунды.
Фаза 3. Выполнение двух резких кашлевых толчков с приоткрытым ртом. Первый кашлевой толчок отделит мокроту от стенок бронхов, а второй направит ее к выходу.
Фаза 4. Задержка дыхания на 2 – 4 секунды.
Фаза 5. Спокойный неглубокий вдох.
После откашливания необходим отдых.
При наличии у больного бронхоэктазов кашлевая техника имеет некоторые особенности. Если зона бронхоэктазов выше точки сужения бронха, то при кашле внутрибронхиальное давление оказывается больше перибронхиального и мокрота не отделяется. При бронхоэктазах более эффективным является кашель, инициируемый малыми легочными объемами, а также «хаффинг».
У больных с тяжелым течением ХОБЛ и у пожилых людей наблюдается так называемый неэффективный («ленивый») кашель. Неэффективный кашель – это неэффективный легочный клиренс, способствующий обострению легочной инфекции, включая и риски развития пневмонии. В этих ситуациях использование активной дыхательной техники приобретает особое значение.
Другой стороной проблем, связанных с кашлем, является по-явление у больного частого, сухого, мучительного кашля. Подобный кашель контролируется с большим трудом. Возникают жизненные ситуации, когда возникает необходимость на какое-то время уменьшить его громкость (публичные мероприятия, театр, охота). Интересное решение представляет использование так называемого «глушителя» кашля – «SILENCER» (Ellington and Rush Hunting Products, Inc.), который позволяет существенно снизить громкость кашлевых толчков (рис. 2.3.2). «SILENCER» может представлять собой карманную муфту, очень легкую в использовании.
Мануальная перкуссия и вибрация – физические методы, цель которых заключается в улучшении отделения мокроты от стенок бронхов и ее продвижении в более крупные бронхи. Оптимальная частота вибрации, повышающая транспорт слизи – 12 – 17 Hz. При мануальной перкуссии она достигает 3 – 5 Hz. Вибрацию следует проводить после поколачивания и только во время выдоха, продолжительность вибрации - около минуты в каждом положении. Поколачивание (похлопывание) осуществляется похлопыванием («clapping») ладонью, сложенной «лодочкой», или полураскрытыми кулаками по грудной клетке. Поколачивание должно проводиться в каждом положении минимум одну минуту и только по ребрам, а не по позвоночнику, грудине или мягким тканям. Выполнение этих приемов не должно сопровождаться чувством боли или дискомфорта. Пациенты с крайне тяжелыми формами заболевания, а также больные, склонные к бронхоспазму, лучше переносят перкуссию с низкой частотой ударов [4, 5]. Оптимальное положение больного – сидя, под углом 450. Пожилой возраст, длительный прием глюкокортикоидных препаратов, остеопороз относятся к противопоказаниям для поколачивания и вибрации грудной клетки.
В последние годы получены данные, свидетельствующие о том, что вибрация инспираторных мышц грудной клетки во время вдоха (in-phase) уменьшает ощущение одышки у пациентов с ХОБЛ. L.M. Cristiano and R.M. Schwartzstein (1997) провели исследование влияния вибрации грудной клетки на ощущение одышки. Осуществлялась вибрация дельтовидных мышц. У больных с явлениями гиперкапнии отмечено улучшение одышки, в то время как на одышку, связанную с нагрузкой, вибрация не влияла. Положительный эффект объясняется влиянием вибрации на ощущение респираторного напряжения и/ или улучшением взаимоотношений между эфферентной моторной командой и афферентной информацией респираторной системы. Интересно, что вибрация уменьшала одышку у здоровых добровольцев при моделировании одышки гиперкапнией и резистивными нагрузками.
Аппаратная поддержка легочного клиренса. В последние годы для улучшения легочного клиренса разработан ряд оригинальных устройств с различными механизмами действия:
а) Аппараты для дыхания с положительным давлением на выдохе (Positive Expiratory Pressure – PEP).
б) Аппараты, сочетающие положительное давление на выдохе и внутрилегочные высокочастотные осцилляции (Vibratory Positive Expiratory Pressure System – VPEP).
в) Аппараты для интрапульмональной перкуссионной вентиляции (Intrapulmonary Percussive Ventilation – IPV).
г) Аппараты для экстраторакальной механической перкуссии путем высокочастотных осцилляций грудной клетки (High Frequency Chest Wall Oscillation – HFCWO) или перкуссионных молоточков (Mechanical Percussors).
а) Дыхание с положительным давлением на выдохе. Техника дыхания с положительным давлением на выдохе была разработана в Дании доктором Андерсоном для лечения больных муковисцидозом. В дальнейшем эти приемы стали использоваться для улучшения легочного клиренса у больных ХОБЛ. В настоящее время созданы устройства, которые создают положительное давление на выдохе и имитируют эффекты выдоха через сжатые губы. Положительное давление на выдохе способствует увеличению коллатеральной вентиляции, уменьшению обструктивных нарушений, гиперинфляции и ателектазов, улучшению клиренса мокроты [3, 7, 8].
Основным элементом в этих устройствах является односторонний клапан, позволяющий создавать положительное давление на выдохе 10 – 20 см Н2О/л/с. Давление может мониторироваться с помощью манометра. Лечебная процедура может проводиться в положении больного сидя или лежа на боку. Рекомендуемый ре-жим: дыхание 5 – 7 раз по две минуты с двухминутным интервалом. В процессе процедуры пациент осуществляет «хаффинг» для отхаркивания мокроты. Этот метод используется также у больных с трахеобронхиальной дискинезией с целью стабилизации трахеи. Механизмы действия дыхания с положительным давлением на выдохе представлены на следующих рисунках.
б) Для мобилизации секрета наиболее популярными и доступными являются устройства, позволяющие создавать наряду с положительным давлением на выдохе внутрилегочные высокочастотные осцилляции. К таким устройствам относится флаттер (Flutter®), корнет (R-C Cornet®), акапелла (Acapella®). Основным элементом флаттера является подвижный металлический шарик, а в корнете – язычок (звуковой демпфер). При использовании этих устройств в дыхательных путях пациента в комбинации с положительным давлением на выдохе создается осцилляторная вибрация (flutter – англ. – трепетать, дрожать). Частота осцилляций, создаваемых флаттером, находится в границах 6 – 20 Hz и регулируется изменением положения относительно горизонтальной позиции. Эффект вибрации помогает отделению слизи от стенок бронхов, что способствует повышению эффективности удаления бронхиального секрета (рис. 2.3.6). Положительное давление на выдохе снижает коллапс мелких бронхов и ускоряет воздушный поток. Эти устройства зарекомендовали себя при лечении больных ХОБЛ, муковисцидозом, бронхоэктазами, бронхиальной астмой [15].
в) Более сложная аппаратура интрапульмональной перкуссионной вентиляции (Intrapulmonary Percussive Ventilation - IPV®) впервые была разработана американским врачом Ф. Бердтом в начале 1980 года. В основе метода лежит создание высокочастотной вентиляции в открытом дыхательном контуре (рис. 2.3.7). Основным звеном конструкции является фазитрон, в котором используется принцип Вентури для трансформации потока воздуха с высоким давлением и низкой частотой в поток воздуха с низким давлением и высокой частотой. Частота осцилляций составляет от 11 до 30 Hz (от 660 до 1800 циклов в минуту).
При использовании приборов внутрилегочной перкуссионной вентиляции улучшается мобилизация и эвакуация мокроты. При проведении этих процедур рекомендуют применять методики активной дыхательной техники. Устройства могут снабжаться небулайзерными распылителями лекарств.
В настоящее время в практике «домашней» интрапульмональной перкуссионной вентиляции используется аппарат IPV®-HT™ (HOME THERAPY) BI-PHASIC™ IMPULSATOR® (рис. 2.3.8).
Аппарат HT™ IMPULSATOR® является единственным транспортируемым кардиопульмональным дыхательным устройством, разработанным для проведения мобилизации бронхиол и альвеол, как в стационарных условиях, так и на дому. Использование этого прибора увеличивает клиническую независимость пациента и позволяет проводить интрапульмональную перкуссию самостоятельно.
г) С целью оптимизации легочного клиренса созданы устройства для механической экстраторакальной перкуссии легких путем высокочастотных осцилляций грудной клетки, например, «MedPulse®» или «ThAIRapy Vest®». Устройства состоят из импульсного компрессионного генератора высокочастотных колебаний воздушного потока и системы подачи воздуха в надувной жилет. Жилет надевается на больного. Частота компрессий от 5 до 25 Hz. Время процедуры 10 – 30 минут. Пациент с помощью педали может регулировать параметры компрессионного потока. Применение этих устройств показано, прежде всего, больным муковисцидозом, но в качестве альтернативы обычной физиоте-рапии рекомендуется и больным ХОБЛ [2]. Использование этих устройств относится к дорогостоящим методикам.
Цель механических перкуссоров (Mechanical Percussors) – воздействие кинетической энергии на грудную клетку с равномерными интервалами. Механическое воздействие напоминает cupping (постукивание банкой), похлопывание, постукивание. Считается, что механическая перкуссия не имеет преимуществ перед мануальной, однако некоторые больные предпочитают эту процедуру из-за лучшего комплайнса или этических проблем [5].
Итак, физиотерапевтический легочный клиренс является важной составляющей программ реабилитации больных ХОБЛ и включает применение самых разнообразных методов. Алгоритм проведения легочного клиренса с использованием основных методов физиотерапии представлен на рисунке 2.3.9.
Литература
1. Чучалин А.Г. Кашель (патофизиология, клиническая интер-претация, лечение) / А.Г. Чучалин, В.Н. Абросимов. – Рязань: ООО Бюро рекламы «Мила», 2000. – 104 с.
2. Chatwin M. How to use a mechanical insufflators-exsufflator «cough assist machine» / M. Chatwin // Breathe. – 2008. – 4: 321 – 325.
3. Clini E. Positive expiratory pressure techniques in respiratory patients: old evidence and new Insights / E. Clini // Breathe. – 2009. – 2(6): 153 – 159.
4. Cristiano L.M. Effect of chest wall vibration on dyspnea during hypercapnia and exercise in chronic obstructive pulmonary disease / L.M. Cristiano, R.M. Schwartzstein // Am. J. Respir. Crit. Care. – 1997. – 5: 1552 – 1559.
5. Denehy L. The use of manual hyperinflation in airway clearance / L. Denehy // Eur. Respir. J. – 1999. – 14(4): 958 – 965.
6. Fink J.B. New Horizons in Respiratory Care: Airway Clearance Techniques / J.B. Fink, B.K. Rubin // Special issue of RESPIRATORY CARE. – 2001.
7. Garrod R. Randomized controlled trial of domiciliary noninva-sive positive pressure ventilation and physical training in severe chronic obstructive pulmonary disease / R. Garrod [et al.] // Am J Respir Crit Care Med. – 2000. – 162: 1335 – 1341.
8. Hardy K.A. Noninvasive Clearance of Airway Secretions / K.A. Hardy, B.D. Anderson // Resp. Care Clin. Of North America. – 1996. – 2: 323 – 345.
9. McCool F.D. Nonpharmacologic airway clearance therapies: ACCP evidence-based clinical practice guidelines / F.D. McCool, M.J. Rosen // Chest. – 2006. – 129(1): 2503 – 2593.
10. Morgan M.D.L. Chronic obstructive pulmonary disease: Non-pharmacological management of COPD / M.D.L. Morgan, J.R. Britton // Thorax. – 2003. – 58: 453 – 457.
11. Pavia D. The role of chest physiotherapy in mucus hypersecretion / D. Pavia // Lung. – 1990. – 168(Supp. L): 614 – 621.
12. Pryor J.A. The Flutter VRP1 as an adjunct to chest physio-therapy in cystic fibrosis / J.A. Pryor [et al.] // Respir Med. – 1994. – 88: 677 – 681.
13. Pryor J.A. Physiotherapy for airway clearance in adults / J.A. Pryor // Eur. Resp. J. – 1999. – 14: 1418 – 1424.
14. Sibuya M. Effect of chest wall vibration on dyspnea in patients with chronic respiratory disease / M. Sibuya [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1994. – 149(5): 1235 – 1240.
15. Swift G.L., Rainer T., Saran R. et al. Use of flutter VRP1 in the management of patients with steroid-dependent asthma / G.L. Swift [et al.] // Respiration. – 1994. – 61: 126 – 129.
