Клинико-функциональные особенности и методы управления респираторными симптомами у больных раком легкого

Авторы: В.Н. Абросимов, О.А. Давыдова, Е.П. Куликов, Е.А. Алексеева. 2010 г.

    Впервые на базе Рязанского областного клинического онкологического диспансера проведена оценка современных методов менеджмента одышки и кашля при раке легкого. Обоснована возможность применения ингаляций лидокаина и морфина в управлении респираторными симптомами у больных раком легкого. Обследовано 60 пациентов с раком легкого с различными стадиями по системе TNM международного противоракового союза 6-й редакции (2002г.), с различной локализацией процесса. Проведена характеристика основных респираторных симптомов рака легкого, оценка функции внешнего дыхания. Степень ощущения одышки измерялась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Выраженность кашля оценивалась с помощью ВАШ и балльной шкалы дневного и ночного кашля. Впервые в работе у больных раком легкого использован «язык (словник)» одышки. Во время обследования все пациенты (100%) предъявляли жалобы на одышку и кашель. Преобладала умеренная одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке. Большинство больных отмечали частый кашель, не влияющий на дневную активность и приводящий к прерыванию сна более двух раз. После небулайзерной терапии лидокаином у 100% больных с раком легкого отмечалось уменьшение кашля. У 72% больных раком легкого после ингаляций лидокаина уменьшалось субъективное восприятие одышки - респондеры (ответчики); 28% больных раком легкого не откликались на лечение - нереспондеры (неответчики). К респондерам отнесены больные с более тяжелой одышкой в сочетании с кашлем, болями в грудной клетке, слабостью, недомоганием. 7 больным раком легкого проводилась небулайзерная терапия морфином. После ингаляций морфина у всех больных отмечалось уменьшение субъективного ощущения одышки, кашля.

   Ключевые слова: «одышка конца жизни», менеджмент респираторных симптомов.

   Одышка является одним из наиболее частых симптомов у крайне тяжелых больных. В рамках паллиативной помощи широко обсуждается вопрос чувства нехватки воздуха у больных с терминальными стадиями заболевания, у умирающих больных. Внедрен термин «Dyspnea at End-of Life» – «одышка конца жизни», которая соотносится к синдромам надвигающейся смерти. Одышка отмечается приблизительно у 50-70% больных находящихся в терминальной стадии заболевания. Прежде всего, это больные с раком и метастазами легких, легочной и сердечной недостаточностью, уремией [1,2].

   Одним из заболеваний, протекающее с выраженными респираторными симптомами в конечной стадии, является рак легкого. В последние годы проблеме одышки и кашля у больных раком легкого уделяется много внимания. У больных раком легкого одышка встречается в 21-76% случаев. Кашель является ассоциированным с одышкой симптомом и встречается у 80-90% больных уже на ранних стадиях заболевания. Несмотря на то, что одышку и кашель легко охарактеризовать, пациенты делают это по-разному и уровень восприятия у всех разный [3,4]. При раке легкого одышка и кашель являются основными факторами, оказывающими выраженное влияние на физическую и социальную активность, субъективную оценку состояния здоровья [5].

   Необходимым компонентом в лечении больных раком легкого является паллиативная помощь тяжелым больным, в основе которой лежит контроль симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Одним из важных направлений при оказании паллиативной помощи больным с раком легкого является менеджмент респираторных симптомов. Знание структуры, контроль респираторных симптомов является неотъемлемой частью в современных подходах паллиативной помощи рака легкого. Уже имеющиеся зарубежные работы об управлении одышкой и кашлем у больных раком легкого указывают на большую практическую значимость [6].

   Современная диагностика во многом опирается на оценку словесного описания больным своих субъективных ощущений, возникающих при развитии той или иной патологии внутренних органов. Известно, что при описании своих ощущений одышки больные используют самые различные термины. Существует понятие - «язык одышки» («Language of dyspnea»). Считается, что анализ представления больным ощущений одышки позволит дать более тонкую клиническую интерпретацию нарушений дыхания [7].

   Важным звеном в управлении респираторными симптомами у больных раком легкого, особенно в терминальных стадиях, является медикаментозная терапия. Для облегчения дыхательного дискомфорта могут использоваться бронходилататоры, холинолитики, метилксантины, кортикостероиды и другие препараты [8].

   В случае неэффективности традиционных средств, для симптоматического лечения упорного кашля и уменьшения ощущения одышки, рекомендуется использовать ингаляции местноанестезирующих средств [9,10]. В прошлом, и в экспериментальных условиях и в клинике при изучении действия местноанестезирующих препаратов было отмечено, что у здоровых людей блокада блуждающего нерва позволяет увеличить время произвольной задержки дыхания без неприятных ощущений, но не влияет на паттерн дыхания в покое. У большинства пациентов блокада n.Vagus либо путем местной анестезии, либо путем его пересечения уменьшает ощущение одышки. Предполагается, что в развитии ощущения одышки при болезнях протекающих с поражением альвеол или нарушением легочной циркуляции участвуют J рецепторы, впервые описанные Paintal в 1969 году. В их состав входят немиелинизированные волокна n. Vagus, и, вполне возможно, что именно блокада этих рецепторов приводит к уменьшению одышки при анестезии блуждающего нерва [11].

   В настоящее время для уменьшения усиленной импульсации с легочных рецепторов рекомендуются ингаляции лидокаина. Лидокаин, обладая местными анестезирующими свойствами, снижает чувствительность кашлевых рецепторов и эффективно подавляет кашлевой рефлекс [12]. Данный метод терапии пока недостаточно знаком широкой аудитории врачей. По имеющимся литературным данным является доказанным положительный эффект существенного уменьшения кашля после ингаляций 5% раствора лидокаина с помощью небулайзера у больных с диффузными интерстициальными заболеваниями легких и ХОБЛ. Однако у этих пациентов не было отмечено значимого уменьшения одышки или увеличения толерантности к физической нагрузке, хотя интерпретация полученных результатов осложнялась некоторым снижением ОФВ1 [13]. Таким образом, не было достоверно доказано положительной роли местных анестетиков при их аэрозольном применении с целью уменьшения одышки, а применение ингаляций лидокаина с целью уменьшения одышки оправдано только у крайне тяжелых больных.

   Традиционно большое внимание уделяется изучению эффективности препаратов центрального действия, и в первую очередь опиоидов. Основной концепцией, согласно которой опиоиды облегчают одышку, является их центральное действие. Экзогенные опиоиды уменьшают одышку подобно облегчения боли, действуя на рецепторы в right posterior cingulated gyrus, модулирующие ощущение одышки без необходимого использования усилий по вентиляции или самой реакции на вентиляцию. Морфины уменьшают вентиляцию из-за увеличенного содержания углекислого газа в артериальной крови (Ра СО2). Опиоиды обычно являются существенным компонентом для лечения пациентов, имеющих проблемы с дыханием во время отдыха и умирающих больных [14].

   В последние годы широко дискутируется вопрос использования ингаляций морфина с помощью небулайзера. Из работ Noseda A. следует, что используемые дозы небулайзерного морфина недостаточно эффективны [15]. Другие авторы считают этот способ применения морфина более предпочтительным для уменьшения одышки у пациентов с раком легких [16]. По данным литературы, при небулайзерном применении морфина отмечаются минимальные побочные эффекты. Биодоступность препарата – 5-17%, по сравнению с в/в путем введения. Положительным моментом является индивидуальная продолжительность ингаляции. По мнению некоторых авторов после небулайзерного применения морфина отмечается уменьшение ощущения одышки, кашля, боли, тревожности, расходования кислорода, чувствительности к гиперкапнии; улучшение кардиоваскулярной функции [17].

   Имеются данные об использовании фуросемида для уменьшения респираторных симптомов у онкологических больных в конечной стадии заболевания. Впервые ингаляции фуросемида с целью уменьшения дыхательного дискомфорта применялись пациентам с терминальной стадией саркомы Капоши [18]. В последующем в практике нашла применение небулайзерная терапия фуросемидом больным раком легкого, у которых назначение морфина парэнтерально было малоэффективно. Из работ Shimoyama N., Shimoyama M. следует, что пациенты с терминальной стадией рака легкого через 30-40 минут после ингаляций фуросемида в дозе 20 мг через небулайзер отмечали уменьшение одышки, кашля в течение 4-х часов и более [19]. Результат положительного действия ингаляций фурсемида, по-видимому, можно связать с блокадой легочных С-волокон в эпителии бронхов. Кроме того, фуросемид стимулирует легочные рецепторы путем торможения механизма ионного транспорта. Этот механизм приводит к повышению концентрации ионов натрия, имитируя эффект большого дыхательного объема, и тем самым ослабляет ощущение одышки [20].
 

   Целью настоящей работы являлось повышение эффективности паллиативной помощи больным с раком легкого, менеджмент одышки и кашля.
 

   Работа выполнялась на базе Рязанского областного клинического онкологического диспансера. Обследовано 60 пациентов (8 женщин и 52 мужчины) с раком легкого с различными стадиями по системе TNM международного противоракового союза 6-й редакции (2002г.), с различной локализацией процесса. 42 пациентам проводилась дистанционная гамма-терапия, 18 пациентам – полихимиотерапия. У 7 пациентов в анамнезе было оперативное лечение, объем операции: у 3-х пациентов – пульмонэктомия, у 2-их – лобэктомия и у 2-их – сегментэктомия. Средний возраст составил 61,64±0,98 года (от 40 до 73 лет).

   Методы исследования больных включали характеристику основных респираторных симптомов рака легкого, проведение оценки функции легких. Степень ощущения одышки оценивалась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Выраженность кашля оценивалась с помощью ВАШ и балльной шкалы дневного и ночного кашля. Исследование функции внешнего дыхания осуществлялась по общепринятой методике на компьютерном спирографе SpiroLink (США). Ингаляционная терапия у больных раком легкого проводилась с помощью компрессорного небулайзера OMRON (Япония), управляемого дыханием, активируемого вдохом. Время ингаляции 2 мл раствора: при потоке 10 л/мин. – 8 мин., с учетом вдоха пациента – 6 мин. Разовая доза составляла от 10 до 40 мг. Использовался 5%-ный раствор лидокаина (10%-ный раствор, разведенный физиологическим раствором 1:1) и 0,5%-ный раствор морфина. Продолжительность ингаляции определялась индивидуально в зависимости от состояния и желания пациента. Для повышения эффективности подобной терапии важным являлось установление контакта врача с больным при проведении ингаляции, так как больные могли испытывать чувство дыхательного дискомфорта при начальном попадании препарата в дыхательные пути. Непосредственно перед и через 30 минут после ингаляции больным проводилась спирография.
 

   Во время обследования все пациенты предъявляли жалобы на одышку. В понятие одышки включались ощущения больного на дискомфорт при дыхании. Проведен анализ словесных описаний одышки. Палитра ощущений была весьма разнообразной, но значительно чаще встречались характеристики «я чувствую, что мне не хватает воздуха» (71,6%), «я чувствую, как я задыхаюсь» (46,6%), «моя грудь сдавлена» (35%), «мое дыхание нуждается в более напряженной работе» (26,6%).

   В зависимости от выраженности одышки по ВАШ больные раком легкого распределены в три группы: от 0 до 3,3 баллов – 1 пациент; от 3,3 до 6,6 баллов – 48 пациентов; больше 6,6 баллов – 11 пациентов. По результатам спирографического исследования во всех трех группах показатели функции внешнего дыхания были близкими к норме или отмечались умеренные патологические отклонения показателей функции внешнего дыхания.

   Кашель, как и одышка, был постоянной жалобой для всех пациентов, входивших в исследование. Больные раком легкого в зависимости от выраженности кашля по ВАШ распределены следующим образом: от 0 до 3,3 баллов – 6 пациентов; от 3,3 до 6,6 баллов – 44 пациента; больше 6,6 баллов – 10 пациентов. По балльной шкале дневного кашля преобладал частый кашель, не влияющий на дневную активность (3 балла) – у 28 пациентов. По шкале ночного кашля преобладал кашель, приводящий к прерыванию сна не более 2-х раз (3 балла) – у 21 больного.

   При проведении оценки взаимоотношений «языка» одышки и показателей выраженности одышки выяснилось, что характеристики «Я чувствую, как я задыхаюсь» и «Я чувствую, что мне не хватает воздуха» использовали больные с наиболее выраженной одышкой (8,0±0,73 балла – в первом случае и 6,2±0,65 балла – во втором).

   С целью уменьшения субъективного ощущения одышки и кашля всем пациентам проводилась небулайзерная терапия 5% раствором лидокаина. Эффективность ингаляционной терапии лидокаином у больных раком легкого была различной. 43 больных отмечало четкое уменьшение одышки, у 17 пациентов заметного влияния на одышку не было. В результате все больные были поделены на две группы: респондеры (ответчики) и нереспондеры (неответчики). У респондеров (72%) ингаляции приводили к уменьшению субъективного восприятия одышки. Пациенты описывали свое состояние следующими характеристиками: «стало легче дышать», «одышка немного уменьшилась», «в груди стало полегче», «ничто не препятствует вдоху», «вдох стал более свободным». При проведении объективной оценки одышки после ингаляции лидокаина у пациентов с раком легкого одышка по ВАШ составила 5,07±0,15 балла. После проведения ингаляции одышка достоверно уменьшалась на 0,48±0,09 балла. У нереспондеров (28%) ингаляции лидокаина не оказали эффекта. По ВАШ одышки больные разделились так: у 32 больных из группы респондеров одышка была от 3,3 до 6,6 баллов, у 11 больных – свыше 6,6 баллов. Из группы нереспондеров у 1 больного одышка была от 0 до 3,3 баллов, у 16 больных – от 3,3 до 6,6 баллов. Таким образом, оказалось, что в группе, где ингаляции лидокаина оказались эффективными, одышка была более выраженной. А группу, где ингаляции не оказали эффекта, составляют больные с умеренной одышкой.

   После ингаляций лидокаина у 100% больных с раком легкого отмечалось уменьшение кашля. При проведении объективной оценки кашля его величина по ВАШ составила 5,19±0,20 балла, после ингаляции – 3,23±0,21 балла. При оценке кашля после ингаляции по ВАШ отмечено достоверное уменьшение кашля в среднем на 1,87±0,11 балла.

   Анализ динамики функции внешнего дыхания показал отсутствие достоверных изменений средних величин рассмотренных показателей после ингаляции. Следует отметить, что динамика показателей в отдельных случаях не превышала 5% от исходной величины.

   7 больным с раком легких и метастатическим поражением легких с очень выраженной одышкой и кашлем применялись ингаляции 0,5% раствора морфина. После небулайзерной терапии морфином у всех больных отмечалось уменьшение субъективного ощущения одышки, кашля. Побочных эффектов не было.
 

   Для терминальных больных с выраженными респираторными симптомами ингаляции лидокаина и морфина являются эффективными. После ингаляций лидокаина у 100% больных с раком легкого отмечалось уменьшение кашля. У 72% больных раком легкого после ингаляций лидокаина уменьшалось субъективное восприятие одышки - респондеры (ответчики); 28% больных раком легкого не откликались на лечение - нереспондеры (неответчики). К респондерам отнесены больные с более тяжелой одышкой в сочетании с кашлем, болями в грудной клетке, слабостью, недомоганием.

Список литературы
1. Weissman D. Fast Fact and Concepts # 27: Dyspnea at End-of Life. London, 2000.
2. Brunier G., Naimarc D.M., Hladunewich M.A. Meeting the quidelines for end-of-life care. Adv. Perit. Dial 2006; 22: 175-179.
3. Lynch M.P. Dyspnea. Clin. J. Oncol. Nurs 2006; 10(3): 323-326.
4. Stromgren A.S. Symptom priority and course of symptomatology in specialized palliative care. J. Pain Symptom Manage 2006; 31(3): 199-206.
5. John P. Griffin, Kathryn A. Koch, Judith E. Nelson et al. Palliative Care Consultation, Quality-of-Life Measurements, and Bereavement for End-of-Life Care in Patients With Lung Cancer. CHEST 2007; 132: 404-422.
6. Morrison L.J., Morrison R.S. Palliative care and pain management. Med. Clin. North Am 2006; 90(5): 983-1004.
7. Абросимов В.Н., Чучалин А.Г. Одышка. Москва, 2005.
8. Stark R.D. Dyspnoea: assessment and pharmacological manipulation. Eur.Respir.Rev 1988; 1: 280-287.
9. Guz A. The effects of local anaesthetic aerosols of different particle size on the response to CO2 rebreathing in man. J.Physiol 1985; 358: 94.
10. Stark R.D. Effects of small-particle aerosols of local anaesthetic on dyspnoea in patients with respiratory disease. Clin.Sci 1985; 69: 29-36.
11. Paintal A.S. Sensations from J-receptors. NIPS 1995; 10: 238-243.
12. Howard Р. Lignocaine aerosol and persistent cough. Br. J. Dis. Chest 1977; 71: 19-24.
13. Hamilton R.D. Winning A.J., Guz А. Maximal exercise in normal man - effect of inhaled local anaesthetic aerosol depositing at alveolar level. Clin.Sci 1985; 68: 46.
14. Muers M.F. Opioids for dyspnoea. Thorax 2002; 57: 922-923.
15. Noseda А. Disabling dyspnoea in patients with advanced disease: lack of effect of nebulised morphine. Eur. Respir. J 1997; 10: 1079-1083.
16. Leung R. Hill Р., Burdon J. Effect of inhaled morphine on the development of breathlessness during exercise in patients with chronic lung disease. Thorax 1996; 51: 596-600.
17. Bruera E., Sala R., Spruyt O. et al. Nebulized versus subcutaneous morphine for patients with cancer dyspnea: a preliminary study. J Pain Symptom Manage 2005; 29(6): 613-618.
18. Stone P., Kurowska A., Tookman A. Nebulized furosemide for dyspnoea (letter). Palliat Med 1994; 8(3): 258.
19. Shimoyama N., Shimoyama M. Nebulized furosemide as a novel treatment for dyspnea in terminal cancer patients. J Pain Symptom Manage 2002; 23(1): 73-76.
20. Moosavi SH., Binks AP., Lansing RW. et al. Effect of inhaled furosemide jn air hunger induced in healthy humans. Respir Physiol Neurobiol 2007; 156(1): 1-8.

The clinical –functional features and the methods of the investigation of respiratory symptoms among the patients with cancer of lung.
 

   For the first time at the basis of Ryazan district clinical oncologic dispensary the modern methods of dyspnea and cough management in case of cancer of lung were estimated. The possibility of ledocoine and morphine inhalations usage in the control of respiratory symptoms among the patients with cancer of lung was proved. 60 patients with cancer of lung in different stages according to the system of TNM of the international anticancer society of the 6th editorship (2002), with different localization of the process were examined. The characteristic of basic respiratory symptoms of cancer of lung was made, the function of external respiration was estimated. The degree of the dyspnea feeling was measured using the visual analogy scale (VAS). The cough intensity was measured using VAS and the number scale of daily and nocturnal cough. For the first time the special dyspnea “vocabulary” was used in the treatment of cancer of lung. During investigation all the patients (100%) presented the problems of cough and dyspnea. Practically it was moderate dyspnea, which appears in case of not significant physical activity. The majority of patients noticed the frequent cough, which doesn’t influence on the daily activity and can interrupt the sleep more than two times. After nebulizer therapy with ledocoine the 100% of patients with cancer of lung noticed the reduction of cough. 72% of patients with cancer of lung after ledocoine inhalations had the subjective dyspnea perception reduced- respondents ; 28% of patients with cancer of lung didn’t react to the treatment- nonrespondents. Patients with severer dyspnea with the combination of couch, pain in the chest, weakness, indisposition belonged to the respondent group. The nebulizer therapy with morphine was made for 7 patients with cancer of lung. After morphine inhalation all the patients noticed the subjective feeling of dyspnea and cough reduced.

Key words : “The dyspnea of the end of the life”, “management of respiratory symptoms”.