Что такое "Язык одышки"?
Автор: Абросимов В.Н.
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова, Кафедра терапии ФПДО, 2003 г.
Внимательные врачи давно подметили, что больные для разъяснения чувства одышки используют самые разные термины. Палитра описания больным ощущений одышки может быть весьма разнообразной. Однако в ранних исследованиях оценку субъективных восприятий больным одышки пытались увязыть с возможными механизмами ее развития. В последнее десятилетие резко активизировались исследования более глубокого и системного анализа субъективных ощущений и описания больным чувства одышки. Сформировалось понятие - "язык одышки" ("Language of dyspnea"). Многими подчеркивается клиническая значимость интерпретации словесных характеристик больным субъективных ощущений одышки. Предполагается, что использование описаний одышки поможет врачу в проведении дифференциальной диагностики различных нарушений дыхания, оценке эффективности терапии.
В 1966 году J. Comroe представил 6 градаций или типов одышки: понимание увеличенной вентиляции; укорочение дыхания; глубокое дыхание связанное с нагрузкой; затрудненное дыхание; ощущение удушья и потребности в глубоком вдохе; ощущение остановки дыхания.
Simon, P. M., et al. ( 1989) составили опросник, включающий 19 репрезентативных фраз характеризующих дыхательный дискомфорт. Этот опросник стал использоваться ими при изучении одышки у больных с легочной и сердечной патологией. В дальнейшем D. A. Mahler с коллегами модифицировали этот опросник, который стал иметь 15 более ясных определений и хорошую надежность. В табл. № 1 представлены эти модели описания одышки. Понятны некоторые сложности представления этих характеристик нашим читателям, связанные с переводом ряда английских терминов.
“Вы говорите на языке одышки?” ( Do You Speak the Language of Dyspnea? D. A. Mahler, A. Harver ,Chest. 2000;117: 928-929.) - в этой интересной работе авторы приводят сообщение Hardie с коллегами, которые изучали как африканские американцы и белые описывали одышку во время метахолинового провокационного теста у больных астмой и здоровых. Оказалось, что афро-американские пациенты характеризовали ощущение одышки в области верхних дыхательных путей ( например, "сжатое горло"), в то время как белые предпочитали описание ощущений в нижних дыхательных путях ( например “глубокое дыхание”). Результаты этих исследований показывают значимость расово-культурных различий при изучении нарушений дыхания.
Авторы представили собственные данные анализа ощущений одышки у 69 больных бронхиальной астмой (БА), ХОБЛ и интерстициальными легочными заболеваниями (ИЛЗ). Больными использовался представленный опросник, включающий 15 моделей описаний одышки. Предварительные результаты показали, что 30% больных выбрали одно и 44% больных два ожидаемых описаний одышки. Из 28 больных БА 50% для характеристики одышки выбрали описания "чувство давления в груди" или "моя грудь сжата", в то время как ни один пациент с ХОБЛ и только 13% из 16 больных ИЛЗ выбрали эту характеристику. Эти данные, по мнению авторов, показывают возможность использовать описание больным “чувство сдавления в грудной клетке” при проведении дифференциальной диагностики БА с другими легочными заболеваниями.
Является понятным, что характер описания больным ощущений одышки определяется различными факторами и зависит от основного заболевания. Harold L. Manning, M.D., and Richard M. Schwartzstein,1995, рассматривая вопросы патофизиологии одышки, указали следующую характеристику респираторных ощущений при ряде заболеваний. ( Табл. №.2).
ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких; ЗСН - застойная сердечная недостаточность; ИЛЗ - интерстициальные легочные заболевания; БА - бронхиальная астма; НМБ – нейромускулярные болезни грудной клетки; Б – беременность; ПСЛ – патология сосудов легких.
Следующей важной составляющей понимания «языка одышки» является оценка описаний одышки в процессе лечения. M. L. Moy, M. L. Lantin, A. Harver and R.M. Schwartzstein ( 1998), чтобы понять насколько полезной является информация описания больными БА одышки, провели исследование 25 больных с острым приступом астмы в процессе лечения альбутеролом [ сальбутамолом] . Дизайн исследования включал следующие этапы:
1) пациенты с острым приступом астмы трижды, с интервалом в 20 минут получали через небулайзер ингаляции альбутерола,
2) после каждой ингаляции проводилась спирометрия и оценивалась интенсивность одышки по шкале Борга,
3) больные описывали до и после каждой ингаляции характер ощущений одышки с использованием опросника. Английский язык был родным для всех больных.
После первой ингаляции альбутерола у больных астмой достоверно улучшились показатели FEV1 ( от 1.39 ± 0.66 л. до 1.80 ± 0.76 л., p < 0.001) и уменьшилась интенсивность одышки ( от 5.12 ± 2.08 до 2.82 ± 1.59, p < 0.001). После второй ингаляции интенсивность одышки достоверно уменьшилась и ее рейтинг по шкале Борга составил 2.26 ± 1.52, хотя положительного бронходилятационного эффекта не было. Частота описания больными "сдавление в груди" уменьшалась во все фазы лечения. Однако ощущение "работы" или "напряжение дыхания" сохранялись при сохраняющихся обструктивных изменениях FEV1. В резюме этого исследования авторы подчеркивают, что использования языка одышки» является полезным дополнением для более полного представления интенсивности одышки, включая и процесс мониторинга бронхолитической терапии больных с бронхиальной астмой. Дальнейшие исследования паттерна описаний одышки необходимы для возможного выявления больных, которые не реагируют на терапию бронходилятаторами и также больных, которые имеют слабое восприятие чувства одышки.
Собственные исследования больных нейроциркуляторной дистонией в сочетании с дыхательными расстройствами показали, что больные с гипервентиляционным синдромом (ГВС) - РЕТСО2 < 35 мм рт. ст. и больные, у которых определяются нормальные или несколько повышенные значения РЕТСО2 > 45 мм рт.ст., описывают чувство одышки по разному. Больные с ГВС характеризовали ощущения одышки следующим образом: одышка, усиливается при нагрузке, разговоре; чувство нехватки воздуха; часто возникают вздохи, зевота; дыхательный дискомфорт отмечается в душном помещении; мешает дышать тесная одежда; одышке сопутствуют гипокапнические жалобы – головокружение, дрожь в руках, слабость. Были и образные характеристики: «дышу, как меха аккордеона», «как рыба, выброшенная на берег». У больных другой группы одышка отмечалась в покое; отмечалось ощущение неполного вдоха; возникала потребность в глубоких вздохах, что уменьшало чувство нехватки воздуха; ощущение преграды («заслонки») в груди; физическая нагрузка уменьшала одышку; больные могли просыпаться ночью из-за одышки.
Одышка - субъективный синдром и поэтому оценка ее врачами во многом субъективна. А. Пэунеску-Подяну в своей книге "ТРУДНЫЕ БОЛЬНЫЕ неопределенно выраженные, трудно объяснимые страдания" пишет: "Медицина, в течение двух тысяч лет силищая стать наукой, достигла этой цели во многих своих гранях. Она стала, как известно, действительно положительной наукой, с прямо-таки ошеломляющими возможностями и результатами. Но в области субъективизма, субъективной патологии, как мы уже говорили, прогресс небольшой. В области субъективных расстройств медицина осталась еще искусством".
Однако, исследования ощущений одышки, проводимые в последние годы показывают чрезвычайную актуальность этого направления исследований. Внедрение в клиническую практику четких категорий восприятия одышки ( «языка одышки») является важным в ее оценке и более тонкого понимания особенностей нарушений дыхания у больных с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абросимов В.Н. О респираторном синдроме у больных нейроциркуляторной дистонией // Клин.мед.- 1988.- №3.- С.66-69.
2. Comroe, J (1966) Summing up. Howell, JBL Campbell, EJM eds. Breathlessness ,233-238 Blackwell Scientific Publications (London, UK).
3. Elliott MW, Adams L, Cockcroft A, MacRae KD, Murphy K, Guz A. The language of breathlessness: use of verbal descriptors by patients with cardiopulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991;144:826-832.
4. Simon, PM, Schwartzstein, RM, Weiss, JW, et al (1989) Distinguishable sensations of breathlessness induced in normal volunteers. Am Rev Respir Dis 140,1021-1027.
5. Mahler, DA, Harver, A, Lentine, T, et al (1996) Descriptors of breathlessness in cardiorespiratory diseases. Am J Respir Crit Care Med 154,1357-1363.
6. Mahler, D. A., Harver, A. (2000). Do You Speak the Language of Dyspnea?. Chest 117: 928-929.
7. Manning H. L., Schwartzstein R. M. Pathophysiology of Dyspnea.//NEJM.- 1995.-23.- Vol.333. № 23. - P. 1547-1553.
8. Moy, ML, Lantin, ML, Harver, A, et al (1998) Language of dyspnea in assessment of patients with acute asthma treated with nebulized albuterol. Am J Respir Crit Care Med 158,749-753.
