+7 (4912) 514-515

КЛИНИКА ОДЫШКИ И КАШЛЯ
«Дышите не слишком сильно и не слишком слабо.
Дыхание должно происходить без зевоты,
всхлипов, кашля, одышки и чихания»
А.Н. Толстой, «Граф Калиостро»

"Непонятный" кашель



Кашель относится к одному из наиболее распространенных симптомов, с которым пациенты обращаются к врачу за медицинской помощью. Поэтому выполнение диагностических программ и лечение кашля требует огромных финансовых затрат. Например, ежегодные суммы, израсходованные исключительно на безрецептурные лекарственные средства для самостоятельного лечения кашля и простуды оцениваются в США (The Nielsen Company, 2007) $ 3,6 млрд. и более £ 100 миллионов в Соединенном Королевстве [5,6,13,19]. Кашель является мультидисциплинарной проблемой внутренней медицины, что объясняется множественными причинами развития кашлевого синдрома, трудностями диагностически, недостаточной эффективностью лечения.

Существует множество самых различных заболеваний, протекающих с кашлевым синдромом. Кашель наиболее часто встречается при простудных заболеваниях, острых и хронических заболеваниях носоглотки, заболеваниях бронхо-легочного аппарата, может развиться при патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, метаболических расстройствах, из-за более редких причин [1,6,14,16,19].

К одной из сложных, дискуссионных проблем относят так называемый «непонятный» (unexplained) кашель, который трактуют также как «идиопатический», «криптогенный», «неизвестной причины», «трудно поддающийся лечению» [8,10,20,21,22]. У 10–38% больных, направленных к пульмонологу, фигурирует кашель неизвестной причины [6,13]. Считают также, что реальная частота необъяснимого хронического кашля не должна превышать 10% [16].

О понимании мировой медициной важности кашля как клинической проблемы свидетельствует тот факт, что в последнее время, пять крупных респираторных обществ опубликовали клинические руководства по диагностике и лечению кашля: Европейское респираторное общество, Американский колледж пульмонологов, Британское торакальное общество, Японское респираторное общества и Немецкое респираторное общество. Необходимость повышения эффективности диагностики и лечения больных инициировала создание так называемых клиник кашля (Cough Clinic). К работе в этих клиниках привлекают экспертов самого высокого уровня по оценке, диагностике и менеджменту хронического кашля.

В 2007 г. впервые была открыта первая он-лайн клиника кашля (Cough Clinic, Hull, UK). Это один из первых диалоговых диагностических сайтов [14].

Тем не менее, несмотря на наличие многочисленных руководств, выполнение различных диагностических процедур, у значительного процента пациентов причина кашля оставалась неустановленной. Поэтому и стали внедряться термины «идиопатический» (idiopathic) или «непонятный» (unexplained) кашель. Термин идиопатический (idiopathic) используется по отношению к заболеванию или состоянию человека, которое вызвано неустановленной причиной или возникло самопроизвольно. Однако в практическом руководстве диагностике и менеджменту кашля (American College of Chest Physicians, 2006 год) было рекомендовано вместо ранее применявшегося термина «идиопатический» использовать термин «непонятный» кашель. Было указано, что термин «непонятный» кашель указывает на то, что можно предполагать существование различных причин, способных вызвать кашлевой синдром. Тем не менее, может быть группа пациентов, у которых ни один из обычных объяснений кашель не может присутствовать. Для этой группы, комитет единогласно рекомендует использовать диагностический термин необъяснимые кашель, а не идиопатический кашель [9].

Термин «идиопатический» используется обычно в тех случаях, когда этиологическое объяснение кашля не может быть получено после полного диагностического обследования. McGarvey L.P.A.(2005) в работе «идиопатический хронический кашель: реальные заболевания или недостаточная диагностика» подчеркивает, что каждый врач должен знать, что к «немым» причинами кашля могут быть отнесены ГЭРБ, кашлевой вариант БА, синдром постназального затека, атопический, психогенный кашель и целый ряд других причин.

Существует предположение, что «необъяснимый» кашель может быть связан с персистирующим воспалением воздухоносных путей, особенно после перенесенной вирусной инфекции. В выделенной слюне пациентов с «необъяснимым» хроническим кашлем определяли более высокий уровень некоторых кашлевых медиаторов (цистеин-лейкотриены, гистамин, простагландин D2 и E2) по сравнению с аналогичными показателями здоровых людей. Развитие «идиопатического» кашля объясняют «пластичностью» афферентных сенсорных нервов и влиянием на них вирусной инфекции, аутоиммунных нарушений. В механизмах формирования хронического кашля в последние годы большое значение придается теории гиперчувствительного кашлевого синдрома (Cough Hypersensitivity Syndrome) [3,17,24]. В этой теории основным условием развития кашля является гиперчувствительность афферентных нейронов.

К предположительным механизмам упорного кашля относят и развитие так называемой послевирусной вагусной нейропатии ( post-viral vagal neuropathy). У больных с заболеваниями верхних дыхательных путей длительный кашель объясняют и невралгией верхнего гортанного нерва, уменьшением порога кашлевого рефлекса. В этой ситуации при минимальных раздражителях или даже при отсутствие стимулов может возникнуть кашлевой синдром [18]. Тем не менее, как представляется, существует группа пациентов с подлинной необъяснимой кашель, и недавние исследования позволили описание конкретного фенотипа этих лиц [15].

Среди пациентов с непонятным кашлем преобладают женщины (77%) [7,11], что объясняют гендерными различиями чувствительности порога кашлевого рефлекса и сенсорных рецепторов. Причины такого существенного гендерного различия остаются необъяснимыми, но чаще всего это связывают с повышенной чувствительностью сенсорных кашлевых рецепторов. У девочек и мальчиков кашлевой рефлекс не различается. Гиперчувствительный кашлевой рефлекс у женщин отмечается после пубертантного периода, что объясняют эволюционным механизмом защиты от аспирации во время беременности. Исследования здоровых добровольцев показали, что женщины имеют более чувствительный порог кашлевого рефлекса, чем мужчины, и являются более чувствительными к различным стимулам, включая ингаляции капсаицина, лимонной и винной кислоты [7].

Чаще отмечается у женщин кашель, индуцированный приемом ИАПФ. У них чаще встречаются дисфункция вокальных хорд, психогенный кашель, кашлевой вариант бронхиальной астмы. У женщин, не отвечающий на лечение, необъяснимый кашель, может быть связан с дефицитом железа. Поэтому в программе обследования больных необходимо определение уровня железа и ферритина. Лечение препаратами железа может снять кашлевой синдром [2].

Интересным является обсуждение возможных взаимоотношений хронического кашля с цилиарной дискинезией и женским бесплодием [12]. Ключевые точки этого исследования включают следующие положения:

- хронический кашель может быть индикатором цилиарной дискинезии,
- цилиарная дискинезия может ассоциировать с непонятным бесплодием.

Редко указывают на расположение кашлевых рецепторов в матке. Известно, что осмотр у гинеколога может спровоцировать приступ острого кашля. Имеются сообщения о персистирующем кашле при раке эндометрия, фибромиомах матки.

«Идиопатический» или «непонятный» кашель представляют так же как кашель, резистентный к обычной терапии («difficult to treat»). Считают, что это более подходящий термин в тех ситуациях, когда кашель сохраняется, несмотря на исчерпывающиеся диагностические и терапевтические усилия [16].

Синдром упорного кашля, резистентного к традиционной терапии, может развиться при самых различных заболеваниях. Это заболевания ЛОР-органов, бронхиты (чаще атрофический), бронхоэктатическая болезнь, кашлевая форма БА, туберкулез гортани и бронхов, саркоидоз, трахеобронхиальная дискинезия, бронхолитиаз, опухоли и инородные тела бронхов, заболевания плевры, паракоклюш, синдром Шегрена, метаболические расстройства (РО, подагра). Упорный кашель может быть следствием психогенных расстройств. Кашель может отмечаться при патологии желудочно-кишечного тракта, заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Известен «медикаментозный кашель», который наиболее часто встречается при лечении ИАПФ.

Диагноз необъяснимого (идиопатического) кашля является диагнозом исключения. Учитывая изнурительный характер кашля, отрицательное влияние на качество жизни, таким пациентам необходима более глубокая диагностическая программа и активная противокашлевая терапия. При синдроме упорного кашля необходимо осуществлять весь комплекс возможных дифференциально-диагностических исследований для установления его истинной причины. Возможны ситуации, когда случаях хронического, упорного кашля не может быть найдено достоверное объяснение причины кашля.

Библиография.

1. Braman S.S. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: 138–146.
2. Bucca C, Culla B, Brussino L, et al. Effect of iron supplementation in women with chronic cough and iron deficiency. Int. J. Clin. Pract. 2012 Nov;66(11):1095-100.
3. Chung K.F. Chronic 'cough hypersensitivity syndrome': a more precise label for chronic cough. Pulm. Pharmacol. Ther. 2011; 24:267-271.
4. Dettmar P.W., Strugala V., Fathi H. et al. The online Cough Clinic: developing guideline-based diagnosis and advice. Eur. Respir. J. 2009; 34: 819–824.
5. Dicpinigaitis P.V. Cough: an unmet clinical need. Br. J. Pharmacol. 2011;163(1):116-124.
6. Dicpinigaitis P.V. Thoughts on One Thousand Chronic Cough Patients. Lung. 2012; 190: 593-596.
7. Gui P., Ebihara S., Kanezaki M. et al. Gender Differences in Perceptions of Urge To Cough and Dyspnea Induced by Citric Acid in Healthy Never Smokers. Chest 2010; 138 (5): 1166–1172.
8. Irwin R.S. Silencing chronic cough. Hosp Pract. 1999 15;34(1):53-60.
9. Irwin R.S., Baumann M.H., Bolser D.C. et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: 1S–23S.
10. Haque R.A., Usmani O.S., Barnes P.J. Chronic Idiopathic Cough. A Discrete Clinical Entity? Chest. 2005; 127 (5): 1710–1713.
11. Kelsall A., Decalmer S., McGuinness K. et al. Sex differences and predictors of objective cough frequency in chronic cough. Thorax 2009; 64: 393–398.
12. Lindgren M. Interesting Link Made to Chronic Cough. Infertility 2001; 2.
13. Madison J.M., Irwin R.S. Cough: a worldwide problem. Otolaryngol. Clin. N. Am. 2010; 43 (1): 1–13.
14. McGarvey L.P.A. Idiopathic chronic cough: a real disease or a failure of diagnosis? Cough 2005; 1: 9.
15. McGarvey L.P.A. Does idiopathic cough exist? Lung.2008; 186 (Suppl. 1): S78–S81.
16. McGarvey L. The difficult-to-treat, therapy-resistant cough: why are current cough treatments not working and what can we do? Pulm. Pharmacol. Ther. 2013; 26(5):528-531.
17. Morice A. H. Chronic cough hypersensitivity syndrome. Cough. 2013;9:14.
18. Pachecoa A., Cobetab I., Wagnerc C. Refractory Chronic Cough: New Perspectives in Diagnosis and Treatment. Arch. Bronconeumol. 2013;49:151-157.
19. Palombini B.C., Villanova C.A., Araujo E. et al. A Pathogenic Triad in Chronic Cough. Asthma, Postnasal Drip Syndrome, and Gastroesophageal Reflux Disease. Chest. 1999; 116 (2): 279–284.
20. Pratter M.R. Unexplained (Idiopathic) Cough. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006; 129: 220–221.
21. Peveler R., Kilkenny L., Kinmonth A.L. Medically unexplained physical symptoms in primary care: A comparison of selfreport screening questionnaires and clinical opinion J. Psychosom. Res. 1997; 42(3):245-52.
22. Rosendal M., Olesen F., Fink P. Management of medically unexplained symptoms. BMJ. 2005;330(7481):4-5.
23. Yousaf N., Montinero W., Birring S.S., Pavord I.D. The long term outcome of patients with unexplained chronic cough. Respir Med. 2013;107(3):408-12.
24. Woodcock A., Young E.C., Smith J.A. New insights in cough. Br. Med. Bull. 2010; 96 (1): 61–73.



Клиника одышки и кашля в рязани, пульмонологическая клиника, лечение кашля, одышка, как бросить курить
© Клиника одышки и кашля, 2010-2017
Создание сайта – Kesote Company
Адрес: 390005, г. Рязань, ул. Семашко, д. 3
Тел.: +7 (4912) 514-515
Rambler's Top100