Хроническая сердечная недостаточность и глубокие гипокапнические нарушения газообмена

   Согласно рекомендациям ВНОК тест 6 – минутной ходьбы (6МХ) является ключевым в функциональной диагностике ХСН и используется для определения толерантности к физической нагрузке. Проведение шаговых нагрузочных тестов у пациентов с ХСН проводится для уточнения диагноза, определения функционального класса ХСН, общего сердечно-сосудистого риска, а также контроля за проводимой терапией [1,2]. Скорость движения испытуемого во время теста должна быть максимально переносимой, т.е. обеспечивать прохождение максимальной дистанции. Интерпретацию результатов проводят по расстоянию, пройденному больным за 6 минут, документируются возникшие жалобы [2,3]. В процессе выполнения теста 6МХ оценивается реакция сердечно-сосудистой системы на нагрузку (определение ЧСС, АД), анализируются жалобы больного.

 

   У больных ХСН важным также является анализ реакции дыхательной системы на физическую нагрузку, которая оценивается  путем объективной оценки одышки, определения частоты дыхательных движений. Наблюдаемые при физической работе изменения дыхания обеспечиваются сложным комплексом механизмов. Однако из-за индивидуально лимитирующих факторов биомеханики дыхания, особенностей человека, не всегда удается при выполнении одной и той же нагрузки полностью объяснить точное соответствие вентиляции легких уровню метаболизма [3].

 

   Известно, что определение парциального давления углекислоты в альвеолярном воздухе является методом оценки соответствия вентиляции и интенсивности газообмена. Уровень PаCO2 интегрально отражает деятельность системы внешнего дыхания [4]. Капнографическое исследование является ведущим в диагностике гипокапнических нарушений газообмена – основного критерия гипервентиляции. Снижение PаCO2 – прямое свидетельство альвеолярной гипервентиляции. Решающим для объективного подтверждения гипервентиляции служат низкие значения PаCO2 в покое или после пробы с произвольной гипервентиляцией.

 

   Для более глубокого понимания реакции дыхания в процессе проведения 6 – минутного шагового теста осуществлялось проведение динамического капнографического исследования с помощью монитора жизненноважных функций капнографа-пульсоксиметра LifeSense LS1-9R компании MedAirAB. Регистрация капнограммы осуществлялась до, во время и после выполнения нагрузочного теста.

 

   В процессе проведения физической нагрузки колебания PETCO2 были самыми различными: у одних определялась нормокапния, у других - гипокапния, а в ряде ситуаций регистрировалась выраженная гипокапния.

 

   Приводим клиническое наблюдение, которое демонстрирует развитие глубокой гипокапнии у больной ХСН в покое.

 

   Больная Б., 60 лет находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 15.03.17 по 01.04.17 с диагнозом:

   Основной: ИБС: Стенокардия напряжения III функционального класса.

   Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии (IV ФК по NYHA). Нарушение ритма по типу редкой желудочковой экстрасистолии.

 

   Фоновое заболевание: Сахарный диабет II типа, инсулинопотребный. Диабетическая полинейропатия, ангиопатия, нефропатия, непролиферативная ретинопатия. Ожирение III степени.

   Сопутствующие заболевания: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит единственной почки в фазе нестойкой ремиссии.

 

   Anamnesis morbi: считает себя больной с 1976 года, когда в связи с травмой почки произведена правосторонняя нефрэктомия. С этого момента отмечает повышение артериального давления до высоких цифр (более 220/120 мм рт.ст.) с нестойкой  медикаментозной коррекцией.

 

   С 2005 года появились приступы стенокардии, сначала редкие (соответствующие I ФК стенокардии напряжения), с января 2011 года - частные, возникающие при ходьбе на расстояние 150-200 м. Наряду с учащением приступов стенокардии начала беспокоить одышка при умеренной физической нагрузке; в последнее время - при незначительной физической нагрузке, за 2 недели до поступления одышка стала беспокоить даже в покое.

 

   Ключевой жалобой при поступлении являлась выраженная одышка в покое, при самообслуживании, минимальной физической нагрузке (ходьбе по палате до 5-7 метров).

 

   Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Повышенного питания: рост- 165 см, вес-120 кг, ИМТ=44 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Акроцианоз. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеки стоп, голеней. Костно-мышечная система без видимых деформаций. Температура тела 36,7⁰ С.

 

   Грудная клетка правильной формы. Перкуторно границы легких не изменены, над всеми легочными полями легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное ослабленное, небольшое количество сухих и влажных мелко-пузырчатых хрипов в задне-нижних отделах, больше слева. ЧДД=24 в мин-1.

 

   Область сердца не изменена. Перкуторно расширение левой границы относительной тупости сердца влево (+1,5-2 см) от срединно-ключичной линии. Аускультативно тоны сердца ритмичны,ослаблены, акцент II тона над аортой, ритм правильный. ЧСС=70 мин-1. АДS=АДD =130/90 мм рт.ст.

 

   Язык чистый, влажный. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень- по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул ежедневный, кал оформлен. Дизурии нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицателен с обеих сторон.

 

Дополнительные обследования:

Крови общий анализ: RBCs 4,5×1012/l, hem - 156 g/l, WBCs 10,7×109/l, bands 1%, PMNs 59%, lymph. 35%, mono. 5%, ESR 13mm/h.

Биохимический анализ крови: глюкоза крови 9,0 mmol/l, АSТ-10 Е/l, АLТ-52 Е/l, креатинин -80 μmol/l, мочевина-9,6 mmol/l, билирубин общ-15,3 μmol/l /л, холестерин-4,4 mmol/l, β-ЛП- 58 Ед, ТГД- 2,39 mmol/l, протромбин- 0,86; калий- 4,5 mmol/l, натрий- 141 mmol/l.

ЛДГ-881 МЕ/л, КФК-166 МЕ/л, тропонин- отрицательный.

Кровь на RW отриц.

Мочи общий анализ: без патологии.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 16.03.17 Заключение: Двусторонний распространенный пневмофиброз.

УЗИ почек от 28.03 Признаки МКБ, хронического пиелонефрита единственной почки.

УЗИ сердца. Аорта уплотнена, расширена (диаметр 39 мм). Левое предсердие увеличено до 46 мм. Полость левого желудочка не увеличена (КДР - 49 мм, КСР – 34 мм). ТМЖП – 12 мм, ЗСЛЖ – 11 мм. Фракция выброса 58%. Правый желудочек расширен (ПЗР – 30 мм). Аортальный клапан – кальциноз фиброзного кольца аортального клапана, регургитация I ст. Митральный клапан – регургитация I-II ст. Признаки легочной гипертензии (давление в легочной артерии=26 мм рт.ст.)

ЭКГ от 15.03 – синусовый ритм. Признаки гипертрофии правых отделов сердца, диффузные изменения в миокарде. ЭКГ в динамике – улучшение метаболических процессов в миокарде.

 

   Для уточнения характера одышки 16.03.2017 нами был проведен тест 6 – минутной ходьбы с динамической капнографией и пульсоксиметрей с помощью монитора жизненноважных функций капнографа-пульсоксиметра LifeSense LS1-9R компании MedAir AB.

В покое регистрировались следующие показатели: SpO2 =88-89%, PETCO2 =25-26 мм рт.ст.

 

   Следует обратить внимание, что во время проведения теста наблюдалось снижение SpO2 до 85-86%, регистрировались очень низкие показатели PETCO2 (отмечалась гипокапния до 18 мм рт.ст.). Расстояние, пройденное за 6 минут, составило 40

м, что соответствует IV ФК по NYHA. В восстановительном периоде: SpO2 = 87%, PETCO2 = 26-28 мм рт.ст.

 

   Таким образом, данное наблюдение демонстрирует больную с тяжелой ХСН, выраженной одышкой, у которой в покое определяется низкиезначения PETCO2, SpO2, а при проведении нагрузочного теста эти показатели достигли более глубоких значений.

 

   Механизм развития гипокапнической гипервентиляции достаточно сложен. Известно, что нарастание одышки по мере прогрессирования ХСН, появление более частого и поверхностного дыхания, изменение паттерна дыхания, является во многом компенсаторным механизмом, направленным на сохранение постоянного суммарного внутрилегочного сопротивления. Однако нередко одышка при ХСН соответствует не увеличению внутрилегочного сопротивления или повышению общей работы дыхания, а становится «напрасной» («wasted ventilation»), приводит к гипервентиляции, гипокапнии, возникает порочный круг гипокапнии. Видимо, данные изменения находятся в соответствии с теорией самостоятельной механической активности легких [5,6,7].

 

   Динамическая капнография у пациентов с ХСН может быть использована как метод объективной оценки реакции дыхательной системы на физическую нагрузку. Это позволяет выявить индивидуальные различия реакции дыхания у больных с тяжелой ХСН, часто ассоциированной с более выраженной одышкой.

 

Литература

1. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н., Алексеева Л.А., Иванова М.В., Вильниц А.А., Горелик Е.Ю., Скрипченко Е.Ю. НЕЙРОИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ. ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ. 2014;13(1):8-18. DOI:10.22627/2072-8107-2014-13-1-8-18

2. Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков В.Б., Савина М.В., Иванова Г.П. ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ. ЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛО-ГИИ. 2013; Т5 № 2: 55-62

3. Гладкий П. А., Сергеева И. Г., Тулупов А. А., Инфекционные поражения головного мозга: Учебное пособие – Новосибирск, 2015

4. Савко В.В., Нарицина Н.И., Коновалова Н.В., Новик А.Я., Михайличенко Л.А. Клиническая оценка изменений глазного дна при застойном диске зрительного нерва. Офтальмологический журнал.2010;№2:80-83

5. Алексеев В.Н. Офтальмология/Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В.//Издательство: Гэотар - Медиа, 2010. – 242

6. Крыжановская С.В., Шнайдер Н.А., Панина Ю.С., Чешейко Е.Ю. Состояние зрительной афферентации у больных с хроническим герпесвирусным энцефалитом: пилотное исследование. ВЕСТНИК Клинической больницы. 2011;№51:89-93